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蔣玉蓉 教授

蔣玉蓉,主任醫師,湖南省婦幼保健院產一科主任,碩士,中國婦幼保健協會生育保健專業委員會委員,中國醫藥教育協會生育健康專業委員會委員,中國婦幼健康研究會孕產安全委員會委員,湖南省優生優育協會促進自然分娩專業委員會副主任委員,湖南省健康服務業協會孕產健康分會副理事長,湖南省醫學會圍產醫學專業委員會母胎醫學學組委員。主持參與多項省級科研課題,榮獲全國婦幼健康科學技術三等獎。從事婦產科臨床、教學、科研工作20余年,主攻產科危急重癥的診治,長期從事高危妊娠和妊娠期高血壓疾病的研究和臨床工作。


多管齊下,全力保障“妊高癥”孕產婦母嬰健康


妊娠期高血壓疾病(以下簡稱妊高癥)是導致孕產婦死亡的重要原因,為了加強對妊高癥孕產婦的管理,切實地保障母嬰安全,湖南省婦幼保健院于2016年3月正式成立了湖南省首家妊娠期高血壓疾病亞專科,同時組建了以科主任為學科帶頭人,副主任醫師以上的中青年醫師作為骨干的專病診治團隊。


蔣玉蓉教授介紹,除了開設妊高癥亞專科門診,團隊還建立了妊高癥俱樂部,通過微信群的形式進行妊高癥相關知識的宣講,對孕產婦開展全孕期的規范化管理。管理的具體措施包括妊高癥的早期篩查、早期預防、早期診斷、個體化治療、孕期病情監測等。此外,在診治規范方面,團隊也規范了妊高癥的終妊時機和終妊方式的選擇、催引產的監測和管理、圍分娩期液體管理以及危重并發癥的規范化處理等。


重癥妊高癥患者往往病情危重,救治難度較大,為了提升救治能力,蔣教授團隊還組建了一支由內科、麻醉科、ICU、新生兒科、遺傳科、超聲科等科室多名專家在內的MDT團隊以及快速反應團隊。


目前,隨著5G時代的到來,健康管理、就醫診療等醫療領域也插上了智能化騰飛的“翅膀”。湖南省婦幼保健院于今年9月份正式啟動了5G遠程血壓監控平臺,該平臺的應用使孕產婦能夠通過居家的5G設備自行進行血壓測量,血壓數據也能實時動態地傳送到醫院的后臺,后臺則有專業的醫護人員進行血壓的監控管理,并為廣大孕產婦提供個體化的指導。通過5G血壓管理平臺,醫院也實現了對孕產婦血壓全孕期、全時空、全方位的管理。


今年,湖南省婦幼保健院還成立了“湖南省妊高癥多學科專病聯盟”,旨在通過聯盟讓湖南省婦幼保健院在妊高癥防治和管理方面的經驗下沉基層,并在全省推廣5G血壓監控平臺,同時搭建一個集妊高癥預防、監測、篩查、診治、指導的遠程妊高癥管理、會診平臺。


經過多年來努力,湖南省婦幼保健院妊高癥亞專科的收治率和危急重癥孕產婦救治的成功率均不斷上升,妊高癥孕產婦陰道分娩率也逐年增加,母兒的結局都得到了明顯改善。


妊高癥管理,需要將關口前移,以預防為主


妊娠期高血壓疾病的管理需要全孕期的規范化管理,但是目前其管理存在的問題是,一些醫院把妊高癥管理的關注點聚焦在疾病診斷后的治療,也就是說,妊高癥診斷明確或子癇前期診斷明確后,關注點放在了解痙、降壓和終妊等治療措施上。蔣玉蓉教授表示,妊高癥的管理應該將重點轉移到預防上。


我國婦產科學的開拓者、奠基人林巧稚大夫曾經言“懷孕不是病,懷孕要防病”。實際上,妊高癥就是一種可防可控的疾病,臨床醫生需要重視其早期的預防和篩查。蔣玉蓉教授提到,目前,妊高癥管理的問題就在于一些孕產婦產檢意識并不強,可能錯過產檢篩查的時機;并且一些臨床醫生也對妊高癥的風險因素認識不足,不知道該如何篩查、在什么時候篩查,盡管部分高危因素能夠被早期識別,但由于缺乏對疾病的認識,也無法給予患者合適的預防干預措施。因此,臨床醫生需要提升對妊高癥發病風險因素的防范意識和診療能力。


目前,湖南省婦幼保健院已根據“妊娠期高血壓疾病診治指南”制定了相應的妊高癥風險篩查流程。篩查出有高風險因素的人群,將由專業的醫護人員進行全孕期的規范化管理。


提升認識,重視預警信息是早期識別疾病的關鍵


妊娠期高血壓疾病存在多因素、多機制、多通路致病的性質,臨床表現復雜多樣,增加了早期識別的難度,尤其是在基層醫院,很多孕產婦保健意識不強,依從性較差,明確診斷時往往疾病已經相當嚴重。


蔣玉蓉教授強調,臨床醫生應加強對妊高癥發病風險因素的認識,在孕早期11周到14周,對孕產婦進行妊高癥發病風險的評估,同時在整個孕期進行動態監測,以提高疾病的早期識別率。其次,還應加強對不同類型高血壓臨床表現的認識,如高血壓前期、白大褂高血壓、隱匿性高血壓等,重視其不同的臨床表現和變化形式。再則,對于產檢中的一些預警信息,如孕產婦水腫加重、體重明顯增加、B超提示胎兒生長受限、羊水異常以及血小板下降等,也應該給予充分的重視。只有提高對早發癥狀的識別,才能夠做到對疾病早期的發現。


此外,應加強對妊高癥及相關疾病的健康宣教,通過宣教增強孕產婦的保健意識,更有利于醫生的管理。


子癇前期預測,有效防范妊娠風險


妊娠期高血壓疾病在我國的發病率在5%~12%左右,其中子癇前期的發病率約2%~6%,是導致孕產婦死亡的主要原因之一。目前臨床上缺乏有效的子癇前期根治方法,現有的根治手段主要是終止妊娠。疾病重在預防,國內外很多臨床試驗和臨床實踐證明,具有子癇前期發病高風險的孕婦,在孕16周以前口服低劑量阿司匹林能夠降低50%~70%的子癇前期發病率。


蔣玉蓉教授表示,如果在孕16周之前能夠準確篩查出具有子癇前期發病高風險的孕婦,并給予低劑量阿司匹林能起到很好的預防作用。英國胎兒醫學基金會就根據孕婦發病的高危因素、平均動脈壓、胎盤生長因子,結合B超測量子宮動脈波動指數,建立了預測子癇前期風險因素的模型。對測量出高風險因素的孕婦,給予低劑量阿司匹林進行預防。


sFlt-1/PIGF檢測,助力精準高效地預測子癇前期


目前,臨床中對妊娠期高血壓疾病的預測主要是基于孕產婦的基礎病史、孕產史和家族史,如既往是否患過高血壓、糖尿病、腎炎、系統性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征等基礎疾病,或既往是否有過子癇前期以及直系親屬在懷孕時是否有過子癇前期的病史。


單純基于上述信息進行篩查準確率低于50%。因此,推薦聯合生物標志物檢測及B超測量子宮動脈波動指數等綜合預測孕產婦子癇前期的發病風險。有研究發現,現有的一些生物標志物,可以助力子癇前期的預測,但單一指標預測的準確性仍然較低,多個指標聯合應用具有更好的預測效果。


蔣玉蓉教授認為,檢測可溶性血管內皮生長因子受體-1(sFlt-1)與胎盤生長因子(PIGF)的比值,對于預測子癇前期發病風險有較高的價值。對于臨床中疑似子癇前期的患者,通過檢測這兩種蛋白的比值,可以起到一定的預測作用。如兩種蛋白比值小于38,其陰性預測值是比較高的,也就是說孕產婦在1周之內發生子癇前期的風險較低;如兩種蛋白比值大于38,那么孕產婦在4周之內則有發生子癇前期的可能。


蔣玉蓉教授表示,檢測sFlt-1/PIGF的方法同樣適合基層醫院,通過sFlt-1/PIGF檢測可以對孕產婦進行分流、分層,從而更好地進行管理。


著力基層,專病聯盟推動疾病診療同質化、規范化


2019年,湖南省孕產婦死亡原因中妊高癥排在第三位。在孕產婦可避免的死亡原因中妊高癥也占比較高,其防治形勢十分嚴峻。為了加強對妊高癥孕產婦的管理,在湖南省衛健委的大力支持下,湖南省婦幼保健院牽頭成立了湖南妊高癥多學科專病聯盟,該聯盟覆蓋湖南省14個地州市的40多家基層醫療機構。


蔣玉蓉教授表示,該聯盟成立的目標是推動湖南省妊高癥診療的標準化、同質化和規范化。目前聯盟已經制定了妊高癥的診治手冊,計劃在全省進行推廣。手冊內容包括妊高癥的篩查、預防以及應用sFlt-1/PIGF進行子癇前期的預測等。希望聯盟的成立及診治手冊的推廣能夠規范并提升基層對妊高癥及并發癥的篩查和預防能力,推進湖南省妊高癥網絡平臺的建立,搭建起集監測、指導、會診為一體的妊高癥遠程會診平臺,加強大數據庫建設;構建聯盟內多學科診療疑難病例會診和轉診機制;實現對全省妊高癥的早預防、早發現、早治療,為保障母嬰安全、降低孕產婦死亡率做出貢獻。