【編者按】最新研究表明,子宮腺肌病患病率高達20%~35%,是婦科多發病,常見于年齡大于40歲且已經生育過的婦女,病因尚不明確。因此,對于子宮腺肌病患者的診治問題,一直以來受到廣大婦產科醫生的關注。在2021北京婦科微創高峰論壇、第16屆全國婦科微創診療理論與實踐論壇中,婦產科在線有幸采訪到北京大學第一醫院周應芳教授。周應芳教授對子宮腺肌病患者的致病因素、藥物選擇和手術治療進展進行了總結,幫助大家更加深入地理解子宮腺肌病患者的病因和診療重點。

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子宮腺肌病的發病原因

 

周應芳教授指出,子宮腺肌病是婦產科常見病,醫生需要充分了解病因后進行治療和預防。但遺憾的是,子宮腺肌病的病因尚未明確,迄今為止也并沒有太多進展。目前仍然認為,造成子宮腺肌病的最主要原因可能是刮宮、流產或分娩等原因造成子宮內膜損傷,但同樣存在少數無宮腔操作史、無生育史卻罹患子宮腺肌病的患者。這提示,其病因還可能與子宮內膜的血流或淋巴種植有關。此外,還存在罕見的年輕女性囊性子宮腺肌病,可能與化生學說或苗勒氏管殘留相關。動物模型研究曾發現,動物的泌乳素升高可引發子宮腺肌病;但人體的臨床研究發現,相比子宮肌瘤,子宮腺肌病患者的泌乳素水平雖然偏高,但并不是發病的主要原因。

 

子宮腺肌病患者的治療方式

 

周應芳教授表示,起初,臨床醫生更傾向于應用手術治療子宮腺肌病患者。子宮腺肌病由于病灶界限不清,導致手術很難清理干凈,且目前腹腔鏡手術的縫合效果可能不如開腹手術,因此會導致患者之后懷孕時子宮破裂風險升高。所以,近年來更傾向于藥物治療子宮腺肌病患者。對于子宮腺肌病合并不孕的患者,多采取GnRHa治療后伴隨藥物管理。

 

針對小子宮合并貧血、無生育要求的患者,可以直接采取左炔諾孕酮宮內緩釋系統(LNG-IUS)治療;對于大子宮合并貧血的患者,可以注射3次GnRHa后置入LNG-IUS;對于沒有明顯貧血的患者,也可以選擇應用地諾孕素;針對年輕且病情并不嚴重的患者,還可應用復方口服避孕藥(COC)。

 

子宮腺肌病患者的保守治療

 

對于子宮腺肌病患者的治療藥物選擇,可查看周應芳教授與彭超教授等共同撰寫的《子宮腺肌病藥物治療的選擇和長期管理》。文章中提到,對于藥物治療,子宮腺肌病與子宮內膜異位癥患者類似。二者雖然存在區別,但仍可以共同考慮,子宮腺肌病與子宮內膜異位癥均屬于雌激素依賴性疾病,發病人群多處在生育年齡,且與激素相關。

 

目前其最常用的治療方案是內異癥患者的“金標準”藥物——GnRHa,也是目前治療子宮腺肌病患者效果最好的藥物,但因其副作用較多、價格偏高,針對一些年輕、癥狀較輕的患者,也可選用COC;若是病情較嚴重或40歲以上的患者,不能應用避孕藥的情況下,可以應用孕激素制劑。此外,研究發現,地諾孕素對于II型或外生型子宮腺肌病患者的治療效果非常好,尤其在緩解痛經方面,可以達到與GnRHa相似的治療效果。但若患者存在明顯貧血、子宮較大等情況,建議優先使用3次GnRHa,再考慮應用地諾孕素或宮內緩釋系統。

 

子宮腺肌病合并不孕患者的治療措施

 

周應芳教授說到,子宮腺肌病是否與不孕相關目前還并不十分明確,但臨床研究認為二者存在一定的關系。子宮腺肌病患者經常合并其他病癥,如內異癥、炎癥、盆腔粘連等。其次,子宮腺肌病患者的發病年齡較內異癥患者普遍稍長。北京大學第一醫院資料顯示,二者的年齡差大約在十歲左右,這提示了生育相關問題。對于子宮腺肌病合并不孕的年輕患者,建議先應用4~6次GnRHa,之后囑其試孕半年到一年,若試孕失敗,或對于35歲以上甚至40歲以上的患者,建議采用輔助生殖技術(ART) 。目前國內外專家共識建議先取卵,隨后應用GnRHa,最后胚胎移植的方式。

 

子宮腺肌病患者的手術治療及注意事項

 

周應芳教授表示,手術應放在藥物治療之后。對于有生育要求的患者,先應用藥物治療;若藥物治療失敗、ART多次失敗的患者,最后考慮采取手術治療。對于有生育要求的患者,手術只能去除病灶。子宮腺肌病患者的病灶通常呈彌漫性,除局限性囊性外,病灶無法完全去除。起初,婦產科醫生多采用開腹手術,目前也可以采用腹腔鏡手術。如果是局限性病灶,可以局部切除;彌漫性病灶則可將子宮切開后去除病灶,手術對縫合的要求較高,要求子宮肌層至少在7 mm以上,才不容易發生術后子宮破裂。

 

子宮腺肌病患者的術后管理

 

周應芳教授講到,對于子宮腺肌病患者的長期管理,多數不建議術后用藥。而實際上,目前國內外多數文獻表明,子宮腺肌病患者術后應用3次GnRHa優于不用藥,應用6個月的效果優于3個月。因此,尤其對于年輕的子宮腺肌病患者,可以考慮術后應用GnRHa長期治療。對于年齡稍長、近絕經期或無手術意愿的患者,也可應用GnRHa,使患者安全地度過圍絕經期。

 

至于GnRHa的應用時限問題,藥品說明書建議應用半年時間;FDA則建議,在反向添加的情況下可以應用1年。歐洲一項報道顯示,在治療子宮肌瘤患者時,反向添加后使用GnRHa的最長時間是10年。北京大學第一醫院使用的最長時間是5年。需要注意的是,GnRHa使用超過半年必須反向添加。如果不能反向添加,例如乳腺癌或雌激素孕激素禁忌的患者,可考慮使用聯合調節進行長期治療。當然,如果GnRHa應用1年以上,建議進行骨密度檢查,評估是否存在骨質疏松。因為骨質疏松是GnRHa的臨床禁忌之一,若存在骨質疏松風險,就不可繼續用藥,或者使用雙膦酸鹽類治療骨質疏松。周應芳教授建議使用GnRHa超過半年后,除了反向添加或者聯合調節以外,常規考慮每日增加一片鈣爾奇D。也就是說,只要加強監測,患者也可以長期應用GnRHa。

 

專家簡介

 

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周應芳教授 

 

北京大學第一醫院婦產科主任醫師、教授、博士生導師。

 

北京醫科大學第一醫院國家藥品臨床研究基地管理委員會委員,倫理委員會委員和婦產科國家藥品臨床研究基地負責人,中國醫藥教育協會婦科專業委員會主任委員,中國醫藥衛生文化協會女性健康文化分會名譽會長,中華醫學會婦產科分會委員及婦科內鏡學組副組長,中國醫師協會內鏡醫師分會第三屆委員會常委,中國醫師協會內鏡醫師分會第一屆婦科內鏡專業委員會副主委,中國醫師協會子宮內膜異位癥專委會副主委,北京醫學會婦科內鏡學分會及京津冀婦科內鏡協同發展促進會副主委,北京醫學會婦產科分會副主委,北京醫師協會腔鏡內鏡專家委員會委員,北京醫學會醫學細胞生物學分會委員,衛計委婦科內鏡診療技術項目專家,中華婦產科雜志等多家的編委或常務編委。

 

擅長婦科內鏡手術。對子宮內膜異位癥和子宮腺肌病的的診斷與治療有獨到見解。主編“在北京大學聽醫學專家講座—婦產科熱點問題聚焦” 。曾獲1996年度吳階平醫學獎·揚森藥學獎婦產科專業3等獎。2017年度全國婦幼健康科學技術獎二等獎和中國醫藥教育協會科技創新二等獎。