作者:中國醫師協會婦產科醫師分會婦科腫瘤專業委員會(學組)

通訊作者:張國楠,電子科技大學醫學院附屬腫瘤醫院/四川省腫瘤醫院,四川 成都 610041,電子信箱:zhanggn@hotmail.com;向陽,中國醫學科學院北京協和醫院,北京 100730,電子信箱 :xiangy@pumch.cn;狄文,上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院,上海 200127,電子信箱:diwen163@163.com

指導專家:郎景和(中國醫學科學院北京協和醫院);孔北華(山東大學齊魯醫院);謝幸(浙江大學醫學院附屬婦產科醫院)

執筆專家:張國楠(電子科技大學醫學院附屬腫瘤醫院/四川省腫瘤醫院);向陽(中國醫學科學院北京協和醫院);王登鳳(電子科技大學醫學院附屬腫瘤醫院/四川省腫瘤醫院);李斌(中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院);王玉東(上海交通大學附屬國際和平婦幼保健院);孟元光(解放軍總醫院婦產醫學部);石宇(電子科技大學醫學院附屬腫瘤醫院/四川省腫瘤醫院);狄文(上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院)

參與本共識制定與討論專家(按姓氏拼音順序):蔡紅兵(武漢大學中南醫院);蔡云朗(東南大學附屬中大醫院);曹冬焱(中國醫學科學院北京協和醫院);陳飛(中國醫學科學院北京協和醫院);陳剛(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院);程文俊(南京醫科大學附屬第一醫院/江蘇省人民醫院);狄文(上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院);范江濤(廣西醫科大學第一附屬醫院);馮煒煒(上海交通大學附屬瑞金醫院);高雨農(北京大學腫瘤醫院);郭紅燕(北京大學第三醫院);哈春芳(寧夏醫科大學總醫院);紀妹(鄭州大學第一附屬醫院);康山(河北醫科大學第四醫院/河北省腫瘤醫院);孔北華(山東大學齊魯醫院);郎景和(中國醫學科學院北京協和醫院);李斌(中國醫學科學院腫瘤醫院);李俊東(中山大學附屬腫瘤醫院);李小平(北京大學人民醫院);梁志清(陸軍軍醫大學第一附屬醫院);林安(福建省腫瘤醫院);劉崇東(首都醫科大學北京朝陽醫院);劉洋(電子科技大學醫學院附屬腫瘤醫院/四川省腫瘤醫院);呂衛國(浙江大學醫學院附屬婦產科醫院);馬曉欣(中國醫科大學附屬盛京醫院);孟元光(解放軍總醫院婦產醫學部);曲海波(四川大學華西第二醫院),曲芃芃(天津市中心婦產科醫院);生秀杰(廣州醫科大學附屬第三醫院);石宇(電子科技大學醫學院附屬腫瘤醫院/四川省腫瘤醫院);宋坤(山東大學齊魯醫院);宋磊(解放軍總醫院婦產醫學部);汪輝(浙江大學醫學院附屬婦產科醫院);王丹波(遼寧省腫瘤醫院);王登鳳(電子科技大學醫學院附屬腫瘤醫院/四川省腫瘤醫院);王國慶(陜西省腫瘤醫院);王世軍(首都醫科大學宣武醫院);王玉東(上海交通大學附屬國際和平婦幼保健院);王澤華(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院);向陽(中國醫學科學院北京協和醫院);謝幸(浙江大學醫學院附屬婦產科醫院);熊光武(北京大學國際醫院);楊宏英(昆明醫科大學附屬三院/云南省腫瘤醫院);楊雋鈞(中國醫學科學院北京協和醫院);楊英捷(貴州醫科大學附屬腫瘤醫院/貴州省腫瘤醫院);張國楠(電子科技大學醫學院附屬腫瘤醫院/四川省腫瘤醫院);張燕(武漢大學人民醫院);趙衛東(中國科技大學附屬第一醫院)

秘書:王登鳳(電子科技大學醫學院附屬腫瘤醫院/四川省腫瘤醫院);張杰(電子科技大學醫學院附屬腫瘤醫院/四川省腫瘤醫院)


在我國,子宮頸癌是發病率最高的女性生殖道惡性腫瘤。絕大部分子宮頸癌的發生與高危型人乳頭瘤病毒(human papillomavirus,HPV)持續感染相關,但也有少數與HPV感染無關,主要是部分子宮頸腺癌。因此,國際子宮頸腺癌標準和分類(International Endocervical Adenocarcinoma Criteria and Classification,IECC)將子宮頸腺癌分為HPV相關型和非HPV相關型2大類[1-2]。隨著HPV疫苗(一級預防)和子宮頸癌篩查(二級預防)的普及,HPV相關型子宮頸癌的發生率勢必會大幅度降低,非HPV相關型子宮頸癌的比例將逐漸升高[3],而后者有著獨特的流行病學、臨床與病理學和分子遺傳學特征,惡性程度高、預后差,且易漏診、誤診,其危害不容忽視,須引起重視。


子宮頸胃型腺癌(gastric-type endocervical adenocarcinoma,G-EAC)是非HPV相關型子宮頸腺癌中最常見的類型[4],也是僅次于普通型子宮頸腺癌(usual-type endocervical adenocarcinomas,UEA)的第2種常見的子宮頸原發腺癌,是一種具有胃型分化的黏液腺癌,有著類似幽門腺上皮的形態學特征。G-EAC發生與高危型HPV感染無關,臨床表現極不典型,病灶隱匿致取材困難,篩查及活檢陽性率低,加之病理學形態特征與良性病變相似,而生物學特性卻呈高度惡性行為,給確診帶來了極大挑戰,術前診斷率低,易被漏診、誤診,從而延誤治療,嚴重影響患者預后[5]。因此,非常有必要組織國內專家,制定G-EAC臨床診治的中國專家共識以指導臨床工作。


1  G-EAC命名演變與前驅病變


1.1    命名演變    早在1870年,德國婦科病理學家vov Gusserow首次報道了1種鏡下含有黏液且分化好的腺體在子宮頸間質呈浸潤性生長的特殊子宮頸腫瘤,將其命名為子宮頸惡性腺瘤(adenoma malignum,AM),后來在臨床與病理學的廣泛使用中發現對這一病變的本質并不十分清楚,致使很多子宮頸良性腺性疾病被誤診為AM。McKelvey和Goodlin在1963年首次報道了AM的侵襲性生物學行為特點。而在1975年,Silverberg和Hurt首次提出了微偏腺癌(minimal deviation adenocarcinoma,MDA)這一術語。1983年,Kaku和Enjoji提出AM本質上是一種分化良好的子宮頸腺癌。1989 年,Gilks等[6]在對26例患者的臨床病理和免疫組化特征分析后,將AM正式命名為MDA,也就是說,AM與MDA其實是同義詞。2007年,日本學者Kojima等[7]正式提出了子宮頸胃型腺癌這一病理學專業術語,并且認為MDA是其分化譜系中的高分化形式。2014年《WHO女性生殖器官腫瘤分類(第4版)》中[8]G-EAC取代了既往的子宮頸MDA作為子宮頸黏液腺癌的一種特殊類型,也是預后最差的1種類型。2020年9月發布的《WHO女性生殖器官腫瘤分類(第5版)》中繼續沿用G-EAC[9]。


G-EAC的發生率具有明顯的地域分布差異,在歐美國家子宮頸腺癌中占比約為10%[1],我國占比約16%[10],而在日本占比高達25%[2]。


1.2    前驅病變    G-EAC的發生與高危型HPV感染無關。IECC采用先進的細胞學RNAscope診斷系統進行HPV原位雜交檢測,RNAscope探針涵蓋了針對E6、E7mRNA的18種高危型HPV亞型,只要在腫瘤細胞的細胞核或細胞質中檢測出陽性信號則判讀為HPV陽性,該方法檢測的所有G-EAC均為HPV陰性[1]。前驅病變對于癌癥預防和早期發現至關重要。G-EAC的前驅病變包括葉狀子宮頸腺體增生(lobular endocervical glandular hyperplasia,LEGH)、非典型LEGH、子宮頸胃型原位腺癌,后兩者存在共同的遺傳學特征,如1p缺失、3q獲得。此外,G-EAC也與黑斑息肉綜合征(Peutz-Jeghers syndrome,PJS)密切相關[11-12]。G-EAC患者中約10%合并有PJS,可能與STK11基因突變有關[13]。PJS是一種常染色體顯性遺傳性疾病,表現為皮膚、黏膜的黑色素沉著以及多發的消化道錯構瘤性息肉,其發生惡性腫瘤的風險明顯高于普通人群,易合并多器官、多系統的腫瘤是PJS的重要特點[13]。與PJS相關的女性生殖道腫瘤包括卵巢黏液性腫瘤、G-EAC、卵巢環狀小管性索腫瘤、子宮內膜癌等[13-14]。


專家共識推薦:須重視G-EAC的前驅病變管理,存在PJS者自18歲開始每年行婦科檢查、婦科超聲檢查和子宮頸脫落細胞學檢查(有性生活史者)[14];G-EAC者可能合并PJS,建議行相關分子生物學指標檢測及遺傳咨詢。


2  病理學特征


G-EAC侵襲性強,形態學變異譜較廣。很多G-EAC在鏡下的形態學特征頗具“良性”形態,易被誤診為良性病變。因此,常需結合免疫組化檢測等技術來幫助診斷。


2.1    巨檢特征    子宮頸肥大、光滑,可呈“桶狀”子宮頸,也可僅表現為外生型腫物,如菜花狀、質硬結節狀等。切面呈黃色或灰白色,典型病例切面呈蜂窩狀改變,密布大小不等富含黏液的多個囊泡,直徑0.5~1.0cm[5]。腫物可向下累及陰道壁,向上累及子宮體。


2.2    形態學特征    G-EAC的異質性致使其病理形態學多樣化,多呈腺管樣排列。G-EAC形態學最顯著的特征是2007年Kojima等[7]提出的:腫瘤細胞邊界清楚,胞質呈豐富的黏液性,透亮或淡嗜酸性。分化好的G-EAC,腺體可與正常或良性子宮頸腺體高度類似,而幾乎無任何顯著的細胞或結構異型性。但是單純的高分化G-EAC(MDA)非常罕見,多數G-EAC中都同時存在該疾病譜的各種組織學形態[7]。分化差的G-EAC,細胞異型性明顯,細胞核呈空泡狀,核膜增厚,可見小核仁。IECC 將G-EAC定義為腫瘤細胞具有豐富的透明、泡沫狀或淡嗜酸性的胞質,總體上,細胞核漿比例低,腫瘤細胞雜亂無章地分布于腺體的基底部。不伴有或具有有限的 HPV 相關性腺癌的組織學特征(胞質頂端出現核分裂象和凋亡小體)。有時可以見到杯狀細胞分化和神經內分泌樣嗜酸性顆粒狀胞質。2019年,Pirog等[15]將G-EAC的病理學特征描述進行了擴展:可表現為由較小的、立方狀的細胞或扁平的細胞構成的腺體,呈乳頭狀生長,杯狀細胞夾雜其中,出現濃稠嗜酸性,明顯的泡沫狀胞質為特征;胃型分化的腺體呈單管狀,分布于間質;腺體大小不等,腺腔成角或擴張狀;腺體的細胞具備上述Kojima的3條標準,細胞核有輕-中度的異型性,可出現小核仁,病理性核分裂象和壞死較少;周圍的間質呈不同程度的促纖維間質反應。盡管如此,某些高分化的G-EAC在子宮頸活檢標本中,仍難以與正常子宮頸腺體鑒別(細胞異型性較小,且活檢標本中無法評估深部浸潤這一特征性指標),這也是導致漏診的主要原因。總的來說,G-EAC形態學譜系變化較廣,可從異型性極小的高分化G-EAC(MDA)到重度異型性的G-EAC。


G-EAC常見明顯的腫瘤局部浸潤,包括累及子宮體、子宮頸管全周、深肌層甚至達漿膜層、宮旁以及淋巴脈管間隙受侵(lymph-vascular space invasion,LVSI)、嗜神經侵襲(perineural invasion,PNI)等[5]。


專家共識推薦:形態學是診斷G-EAC的基礎,G-EAC的形態學特征為腫瘤細胞具有大量透明、泡沫狀或淡嗜酸性胞質,清晰的細胞邊界;一般核漿比低,細胞核不規則分布于腺體基底部。HPV相關型腺癌的特征缺失或極少。當子宮頸增生腺體侵犯子宮頸深度超過正常腺體深度8mm以上時,或在淋巴管、血管、神經周圍伴有異常腺體成分時,要警惕G-EAC的可能[16],病理醫師應及時與臨床醫師溝通,進一步詳細了解病情,并適當聯合免疫組化檢測等幫助鑒別診斷,最大限度地避免漏診和誤診。即使是高分化的G-EAC,也具有明顯的侵襲性生物學行為,目前不建議對G-EAC進行腫瘤組織學分級。


2.3    免疫組化特征    (1)MUC6和HIK1083是經典的胃型黏液的免疫標志物[7,17],可用于G-EAC及其譜系病變的診斷。其中,MUC6陽性率較高,但特異度較低,亦可見于原發于其他部位的腺癌;HIK083的特異度較高,可識別胃幽門腺黏蛋白,兩者聯合檢測的準確性更高。(2)p16在UEA中多為彌漫強陽性,而在G-EAC中一般呈陰性或局灶陽性。但約有8.5%的患者可表現為p16彌漫強陽性[2,15,18-20],類似于HPV相關型腺癌。因此,不能單純依賴 p16 免疫組織化學染色結果來評估子宮頸腺癌的 HPV 感染狀態,需要結合病理形態學以及 HPV 檢測(必要時聯合HPV RNAScope)結果分析。(3)約50%的患者出現p53突變型表達[21]。(4)雌、孕激素受體(ER、PR)、配對核基因2蛋白(PAX2)多為陰性。(5)CK7、CA125、CA19-9、HNF1β、CA Ⅸ、CDX2、CK20、PAX8和CEA多呈局灶陽性、或彌漫陽性,其中PAX8 68%~80%陽性,可鑒別原發于胰膽管的腫瘤[22]。(6)Ki67增殖指數偏低,通常< 40%。(7)PAS染色顯示粉染黏液,也有一定輔助評估價值。G-EAC的免疫表型復雜、多變,病理診斷時需要結合形態學綜合判斷。


專家共識推薦:免疫組化染色是診斷該病的重要輔助手段,聯合使用MUC-6、HIK083、p16、p53、ER、PR、CDX2、CK20、PAX8等免疫組化指標有助于診斷與鑒別診斷;必要時可行HPV RNAscope檢測,UEA一般為HPV陽性,而G-EAC為HPV陰性[1]。


2.4    分子遺傳學特征    研究顯示,G-EAC具有與胃癌、胰膽管癌類似的形態學特征,提示了其可能與這兩者具有相似的遺傳學特征。有研究對21例G-EAC患者采用二代測序的方法檢測了94個癌癥相關基因,共檢測出54個非同義體系突變,最常見的突變基因是TP53,其次有STK11、HLA-B、PTPRS、FGFR4、GNAS、BRCA2等,這些突變基因主要是細胞周期相關,參與信號轉導、DNA損傷修復、上皮細胞間質轉型(epithelial-mesenchymal transition,EMT)等[4]。胃腸腺癌與G-EAC的基因特征相似,TP53也是常見的突變基因(約50%),并且也有KMT2D、ERBB3和RNF43突變,這些相似的遺傳特征可能是了解G-EAC獨特之處的線索。但胰膽管癌的常見突變基因如KRAS、SMAD4、CDKN2,在 G-EAC中較少發生突變,這表明胰膽管癌與G-EAC雖在組織學上相似,在遺傳學上卻截然不同。而較常見EMT相關基因的突變提示,EMT相關通路可能在腫瘤的擴散和耐藥的發生中發揮了一定作用。


3  臨床特征


G-EAC的發病中位年齡為49歲(37~84歲),確診時絕大多數患者處于進展期(Ⅱ~Ⅳ期),易發生遠處轉移,如淋巴結、卵巢、盆腹腔其他器官、腹膜播散等[23-24],卵巢是最常發生轉移的器官[5]。

3.1    癥狀不典型    G-EAC癥狀較為多樣性,且不典型。常見陰道黏液樣或水樣流液、盆腹腔包塊等,少數以腹部不適、下腹痛為首發癥狀。而一般子宮頸癌的常見癥狀,如接觸性陰道流血、陰道不規則流血相對少見。晚期患者除貧血、惡病質表現以外,根據病變累及的范圍不同可出現相應的繼發癥狀。當發生卵巢轉移病變時,臨床可表現為腹脹、盆腔包塊、腹水等卵巢癌表現而易被誤診。


3.2    體征非特異    早期G-EAC常無子宮頸癌的特異性體征,子宮頸外口多呈光滑或糜爛狀,子宮頸肥大,病灶多位于子宮頸管中上部,形成所謂的“桶狀”子宮頸,而無肉眼可見的外生性病灶[3,5,15-16,24]。少數患者子宮頸可為菜花狀或質硬結節狀外觀[5]。發生卵巢及盆腹腔轉移者,可有盆腹腔腫塊的體征,且腫塊多呈囊性或囊實性,酷似卵巢癌的體征[5]。


專家共識推薦:G-EAC臨床表現不典型,主要癥狀為陰道流液;子宮頸外觀肥大、光滑多見,病變常隱匿于子宮頸管中。常發生卵巢轉移,出現與卵巢癌相似的臨床表現。因此,對表現為陰道流液或伴有盆腔包塊的患者,應警惕G-EAC的可能。


4  診斷與鑒別診斷


4.1    診斷    G-EAC以病理學診斷為確診依據,必要時需結合免疫組化檢測,對該病的診斷與鑒別診斷具有一定作用。


G-EAC易被誤診,據報道誤診率可高達34%,分析可能與以下原因有關:(1)缺乏典型的臨床表現,陰道流液為其最常見的癥狀,容易誤診為一般炎癥性疾病。(2)篩查時高危型HPV檢測為陰性。(3)早期患者的子宮頸外觀多正常,病灶隱藏于子宮頸管中上部,常規篩查取材不準或困難,加之該病細胞學呈輕微異型性改變以及對其認識不足等,導致子宮頸脫落細胞學檢查和子宮頸活檢的陽性率都較低。(4)由于高危型HPV檢測為陰性,子宮頸細胞學異常者也少,患者需行陰道鏡檢查和(或)子宮頸活檢的概率相對較低。(5)組織形態學特征看似溫和,異型性不明顯,病理診斷難以與良性疾病區分[3]。由此可見,常規的子宮頸癌篩查方法與策略已不能滿足對該病的臨床診斷需求,致使G-EAC的術前診斷率低,臨床醫師和病理醫師都應進一步加強對該病的認識與警惕性,有助于減少漏診、誤診,提高診斷的準確率。


需要特別注意的是:(1)在臨床對子宮頸癌的篩查中,對有長期陰道流液的患者應給予高度重視,因為G-EAC患者的高危型HPV檢測通常為陰性,常規的子宮頸脫落細胞學檢查陽性率低,僅約28%[5],此種情況下,患者轉診陰道鏡檢查的概率極低,即使轉診陰道鏡檢查、子宮頸活檢的診斷率一般也較低,為30%~40%,而多點多次活檢、診斷性刮宮、子宮頸錐形切除術也僅可將診斷率提升至50%左右[5,25]。(2)G-EAC可有腫瘤標志物的升高,約1/2以上的G-EAC患者存在血清糖類抗原(carbohydrate antigen,CA)19-9升高、約1/3有血清CA125升高,而CA125的升高多提示存在盆腹腔轉移[5,26]。(3)影像學檢查方面,盆腔MRI具有一定的診斷特異性,可以幫助鑒別如LEGH、G-EAC等胃型黏液性病變與子宮頸腺囊腫(納氏囊腫)等非胃型黏液性病變。胃型黏液性病變的MRI特征:病灶通常位于子宮頸管中上段,可表現出特異性的“宇宙征”(cosmos pattern),即中央為較小的囊性或實性病灶,周圍包繞著較大的囊腫,尤其是T1WI序列上呈低信號,T2WI序列上呈高信號時[27-28]。


女性生殖道2個及以上的部位同時存在黏液性病變,稱之為生殖道同期發生的黏液上皮化生與腫瘤(synchronous mucinous metlasia and neoplasia of the female genital tract,SMMN-FGT),此病變具有胃型分化的特點[29-30]。故當存在子宮頸胃型黏液性病變時,應警惕SMMN-FGT的可能,注意排查其他部位,如進一步行盆腹腔影像學檢查,必要時行診斷性刮宮,但有時難以鑒別SMMN-FGT與轉移性病變[16]。


4.2    鑒別診斷    G-EAC應注意與以下情況鑒別:(1)正常子宮頸:腺體呈分支狀,可因受炎癥等刺激而出現相應變化,但并不會有G-EAC的胃型分化特征和小葉狀結構。(2)子宮頸良性腺性病變:可出現胃型分化的腺體,但不會有細胞核異型性及核分裂。(3)胃型原位腺癌:無間質浸潤。(4)UEA:多伴有高危型HPV感染,腫瘤細胞的核異型性通常會更加明顯,并且不會出現胃型分化的腺體。因此,p16、PAS染色、HIKl083及HPV RNAscope將有助于鑒別診斷。(5)轉移性腺癌:通常會有原發腫瘤相應的癥狀和體征,并且缺乏胃型分化的特征,形態學特征與原發部位腫瘤相似,需借助免疫組化加以鑒別。G-EAC可表現為高分化黏液性腺癌,因此,其組織形態學上常類似于胃腸道或卵巢、子宮內膜來源的高分化黏液腺癌。聯合PAX8有助于G-EAC的診斷,胃腸道腫瘤的PAX8常呈陰性,而女性生殖系統來源的腫瘤常為彌漫陽性,但米勒管來源的低分化腺癌可出現PAX8減弱,甚至失表達的情況。因此,當PAX8陰性時,有必要根據患者具體情況,進一步檢查尋找腫瘤原發部位,如胃腸道、胰膽管等。


專家共識推薦:病理學是診斷G-EAC的金標準。臨床診斷時應聚焦子宮頸活檢取材時機與準確性的把握。對于子宮頸肥大和(或)“桶狀”子宮頸且伴有陰道流液、陰道不規則流血者,或伴有陰道流液或陰道不規則流血的盆腔包塊者,應警惕G-EAC的可能。加強子宮頸脫落細胞學取材,結合腫瘤標志物,并行盆腔MRI,注意了解子宮頸局部情況、排查SMMN-FGT,適時行多次多點深部活檢(必要時超聲引導下)、子宮頸管搔刮術、甚至行子宮頸錐形切除術。對于接受手術治療的患者,術中應全面仔細探查,包括整個盆腹腔、特別是子宮頸管,檢查離體標本時也應注意觀察子宮頸及頸管,如有無蜂窩狀改變,以減少G-EAC的漏診。免疫組化檢測有助于確診。


5  治療


由于G-EAC相對少見,加之認知的局限性,臨床多為個案或小宗病例報道,缺乏前瞻性的臨床研究,因此,治療無規范化標準,存在一定爭議,治療較為棘手。目前,各指南并無專門針對G-EAC的治療推薦,而是參照UEA、鱗癌。而G-EAC與UEA、鱗癌的臨床病理特征、預后截然不同,G-EAC侵襲性更強,患者確診時多處于中晚期,易侵犯神經和脈管,易遠處轉移,p53突變型表達率高,對放化療敏感度較差,易耐藥,預后差[8,12,24-26]。因此,G-EAC的治療應具有其特殊性。


鑒于G-EAC的高侵襲性,不推薦保留生育功能和保留卵巢。目前多認為:(1)早期G-EAC患者,選擇手術治療。術中應仔細全面探查盆腹腔,行廣泛性子宮切除術+盆腔淋巴結切除術[±]腹主動脈旁淋巴結切除術,同時建議行雙側附件、大網膜、闌尾及盆腹腔內轉移病變切除,尤其需要注意腹膜種植病變的處理。根據術中情況及術后病理診斷決定術后輔助治療方法的選擇,具備任何一個高危因素(淋巴結陽性、切緣陽性、宮旁浸潤)推薦術后補充放療+化療;中危因素按照“Sedlis標準”,補充放療[±]含鉑藥物同期化療;腫瘤組織學類型(如腺癌)也作為中危因素之一[31-32]。因G-EAC惡性程度高,易出現遠處轉移,建議適當放寬術后放化療指征,但G-EAC這一特殊組織學類型是否應作為術后輔助治療的獨立高危因素有待進一步研究證實。由于G-EAC與子宮頸小細胞神經內分泌癌的生物學行為特征相似,在目前缺乏標準治療方法的情況下,可參照美國國立綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)子宮頸癌臨床實踐指南2021年第1版中新增的對子宮頸小細胞神經內分泌癌的治療推薦:無論首選手術或放療,所有患者均建議補充化療[31-32]。(2)對于存在可切除的盆腹腔轉移灶、且子宮頸局部為早期的G-EAC患者,行腫瘤細胞減滅術,盡量切除一切肉眼可見病灶,術后輔助放化療。(3)局部晚期患者行放化療;合并盆腔包塊者,可行盆腔包塊切除術,術后放化療。(4)對于復發患者的治療,G-EAC對化療的緩解率與UEA相似,分別為36.8%(7/19)和32.0%(8/25),均較低;對放療的緩解率也低于UEA,分別為50.0%(6/12)和81.8%(9/11)[33]。鑒于G-EAC對放化療敏感度差,可適當考慮選擇手術治療。


關于靶向治療,有研究結果顯示,與其他子宮頸腺癌相比,G-EAC中更常見人類表皮生長因子受體-2(human epidermal growth factor receptor-2,HER-2)擴增,且多見于有卵巢轉移和分期較晚的患者[34]。這提示抗HER-2單克隆抗體,如曲妥珠單抗等,或許對G-EAC有效,可能是治療G-EAC的潛在靶點之一。今后,應以探索更多的針對分子病理特征的靶向治療為方向,并鼓勵參加臨床試驗,可能有望改善該病的預后。


專家共識推薦:目前尚無G-EAC的治療標準,應在遵循子宮頸癌治療規范的基礎上,進行個體化治療。局部早期患者以手術治療為主,術后輔以放化療±靶向治療;局部晚期患者行同步放化療±靶向治療。因該病易發生轉移且有SMMN-FGT存在的可能,故對于早期患者,建議除廣泛性子宮切除術+盆腔淋巴結切除術[±]腹主動脈旁淋巴結切除術以外,同時行雙側附件、大網膜、闌尾切除,類似卵巢癌分期手術范圍,術后根據中高危因素輔助放化療,鑒于G-EAC的高侵襲性,建議酌情放寬術后輔助治療指征。當因盆腔腫塊行手術而意外發現G-EAC時,即使子宮頸局部為早期病變,仍應警惕卵巢轉移的可能;對于確診存在卵巢轉移或可切除的其他盆腹腔轉移灶者,行腫瘤細胞減滅術,并盡量達到無肉眼殘留,有利于緩解癥狀、減輕腫瘤負荷和術后的放化療。化療方案參照卵巢癌的化療方案,如紫杉醇聯合鉑類藥物。鼓勵患者參加臨床試驗研究。


6  預后、隨訪及預防


與UEA相比,G-EAC呈高度侵襲性,易發生遠處轉移,治療困難,預后差。G-EAC的復發率更高,約為40%(UEA為14.6%)[33];5年生存率更低,僅約32%(UEA約為70%)[2,7]。預后與腫瘤分期、有無宮旁受侵、切緣情況、有無轉移及治療方法等因素有關。有研究發現,程序性死亡受體配體1(programmed  death-1 ligand,PD-L1)陽性的G-EAC患者比PD-L1陰性者預后更差(包括疾病無進展生存期和總生存期),建議可將PD-L1作為G-EAC不良預后的相關標志物[35]。


專家共識推薦:治療后的2年內每2~4個月復查1次;第3~5年內每3~6個月復查1次;第6年起每年復查1次。隨訪內容包括:婦科查體、子宮頸/陰道殘端細胞學檢查、胸部CT、血常規、生化、腫瘤標志物、盆腹腔超聲/CT/MRI,必要時PET-CT等。由于HPV疫苗的廣泛接種,包括UEA在內的HPV相關型子宮頸癌的發生率在未來幾十年內將大幅下降。以高危型HPV檢測作為初篩策略,可能會遺漏最常見的非HPV相關型腫瘤G-EAC及其前驅病變。而細胞學和MRI聯合檢查,以及子宮頸活檢等,應該是早期發現和診斷G-EAC的有效方法。因此,在后HPV疫苗時代,有必要重新考慮補充目前的子宮頸癌預防、篩查以及治療的管理策略,甚至是篩查技術和工具的改進,如細胞學取材刷。


7  結語


G-EAC是一種罕見的子宮頸黏液腺癌,具有以下特點:高危型HPV陰性;癥狀與體征不典型,以陰道流液為主要癥狀,子宮頸外觀通常肥大,而無新生物可見,子宮頸脫落細胞學陽性率低,甚至陰道鏡檢查也多未見異常;晚期患者因常出現卵巢轉移,多有盆腔包塊表現。可伴有血清CA125、CA19-9的升高,MRI具有較為特異性的“宇宙征”;病理組織學特征和免疫表型復雜、多變,分子遺傳學方面也具有異質性,病理診斷仍是G-EAC最終確診手段。G-EAC生物學行為高度惡性、侵襲性強、易轉移、易耐藥、預后差,須引起臨床醫師和病理醫師的高度重視,提高對該病的認識與警惕性,充分的術前評估和術中探查,結合精準的病理診斷,提高診斷率,對于患者治療方案的制定以及患者的預后都具有重要意義。尋找并發現診斷G-EAC的高特異性抗體是未來主要的診斷研究目標,探索更多針對分子病理特征的靶向治療是頗具前景的治療研究方向,也是實現G-EAC精準診斷、精準治療的關鍵所在。


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