作者姓名:余昕烊,吳俠霏,漆洪波

作者單位:重慶醫科大學附屬第一醫院婦產科

通訊作者:漆洪波

基金項目:國家重點研發計劃“生殖健康及重大出生缺陷防控研究”重點專項(2018YFC1002904)

關鍵詞:妊娠期糖尿病;臨床指南;解讀


妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期發現的不同程度的糖代謝異常。糖尿病合并妊娠(diabetes inpregnancy,DIP)是指在妊娠期間首次發現的未經確診的糖尿病,但一般在產后才能確診。GDM尤其是DIP不僅增加圍產兒不良結局(巨大兒、胎兒生長受限及死胎等),而且增加孕婦妊娠期高血壓疾病、剖宮產、難產的發生風險[1]。鑒于規范GDM臨床管理的重要性和必要性,昆士蘭衛生組織(Queensland Health)于2021年2月對《妊娠期糖尿病指南(2015年版)》進行了更新,發布了《妊娠期糖尿病指南(2021年版)》。本文針對最新版指南的更新內容進行解讀。


01GDM篩查與診斷標準


妊娠期糖尿病診斷標準一直存在爭議,美國婦產科醫師協會(ACOG) 、澳大利亞GDM 協會(ADIPS)、國際糖尿病與妊娠研究組(IADPSG)和世界衛生組織 (WHO)等相應出臺并及時更新GDM診斷標準。不可否認,嚴格的診斷標準可顯著改善母兒結局。在昆士蘭衛生組織發布的《妊娠期糖尿病指南(2015年版)》(簡稱舊版指南)中,根據孕婦是否存在高危因素建立篩查方案。新版指南中,沿用該篩查標準,但提出口服葡萄糖糖耐量試驗(OGTT)不適用情況下的替代方案,優化新冠流行期間GDM診斷流程,且新增減肥術后GDM診斷標準。


1.1   常規篩查試驗    當孕婦存在以下高危因素[如BMI>30、年齡>40 歲、種族(亞洲、土著、中東等)、糖尿病家族史、多胎、既往GDM病史或巨大兒分娩史等]時,建議在早孕期行2 h 75g OGTT試驗或糖化血紅蛋白(GHbA1c)試驗,若篩查結果正常,則在妊娠24~28周時重復檢測。未存在以上危險因素的孕婦建議僅在24~28周行2 h 75g OGTT試驗即可。


       目前GDM篩查方法眾多,尚未達成一致。如:(1)基于高危因素的篩選試驗。(2)“一步法”,2 h 75 g OGTT診斷試驗。(3)“兩步法”,妊娠 24~28 周先采用非禁食狀態下1 h 50g葡萄糖負荷試驗 (GCT),若1 h血糖異常,再采用2 h75g OGTT試驗等。新版指南指出與“兩步法”相比,OGTT試驗可改善大于孕齡兒(LGA)、新生兒NICU入住及新生兒低血糖等圍產期結局[2]。


       2h 75g OGTT篩查試驗是未合并高危因素孕婦的首選檢查,但對于以下特殊情形,OGTT作用有限,如:(1)2型糖尿病高風險人群。(2)孕婦不能耐受OGTT試驗(妊娠劇吐)。(3)減肥術后且患有傾倒綜合征的孕婦。(4)多囊卵巢綜合征且口服二甲雙胍的孕婦等。對于以上類型,新版指南推薦采用妊娠早期糖化血紅蛋白及空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)篩查試驗較為適宜。


       目前新型冠狀病毒在全球大流行,為減少社區和醫院人群暴露風險,新版指南建議:首先檢查FPG,若FPG值為4.7~5.0 mmol/L,下一步再行75 g OGTT試驗;若FPG>5mmol/L,可直接診斷為GDM。該部分新增推薦尚無大量循證醫學證據支持,因此,建議臨床工作者結合當地疫情情況及GDM篩查標準進行抉擇。


1.2   減肥術后    隨著人們對肥胖危害性的認識不斷深入,減肥手術日漸常見。研究發現,減肥手術(Roux-en-Y胃旁路術)后妊娠的孕婦行GDM 診斷試驗時陽性率增加[3]。國際上尚未明確其診斷標準,新版指南在該方面有所突破,指南推薦:(1)行腹腔鏡可調節胃束帶手術(LAGB)患者或袖狀胃切除術(SG)的患者使用GDM常規篩查標準,即24~28周行OGTT試驗,但若孕婦合并胃束帶過緊或惡心、嘔吐等臨床情況,不建議采用OGTT試驗。(2)吸收不良型手術[如胃轉流手術(RYGB)、膽胰分流術等]由于其易發生傾倒綜合征,不建議采用OGTT試驗。(3)早孕期:①合并糖尿病史或其他危險因素,采用空腹血糖、糖化血紅蛋白篩查標準;②若HbA1c≥6.5%,或FPG≥7.0mmol/L,同2型糖尿病處理方案一致;③若糖尿病合并妊娠,重復監測HbA1c。(4)孕中期:妊娠24~28周,FPG值在4.6~5.0mmol/L者,建議自我監測空腹和餐后血糖水平(1~2周)。(5)孕晚期:若胎兒生長發育監測提示胎兒高胰島素血癥,需重復監測并優化降糖方案(詳見后文“GDM產前管理”)。


02GDM產前管理


目前GDM孕婦產前管理的主要目標:(1)有效控制血糖。(2)監測孕婦并發癥。(3)預防胎兒和新生兒并發癥。(4)提供常規的產前管理。新版指南對孕婦產前管理及胎兒監測等部分進行了補充和更新。


2.1   孕婦產前管理    新版指南強調母乳喂養的重要性。GDM孕婦母乳喂養可降低新生兒低血糖、兒童肥胖及母體遠期糖尿病及肥胖的風險[4]。推薦在GDM孕婦妊娠期咨詢時對孕婦進行母乳喂養教育:(1)對于GDM或DIP的低風險孕婦,建議從妊娠36周開始按摩乳房(每次10 min,每天不超過2次)。(2)不推薦有前置胎盤史、剖宮產史、胎兒生長受限、巨大兒、羊水過多、高血壓、胎兒畸形或其他嚴重并發癥的孕婦使用。新版指南建議DIP孕婦產前行微量蛋白尿及眼底檢查,因其常與子癇前期、早產發生相關[5-6]。因此,建議在妊娠16周之前,考慮使用低劑量阿司匹林或鈣劑預防子癇前期。行LAGB減肥術后孕婦,小于孕齡兒(SGA)風險增加[7],妊娠晚期需根據妊娠期體重的增加及胎兒的生長調節束帶,同時建議孕婦孕早期接受專家的飲食建議,優化微量元素的補充量,制定個體化膳食計劃。


2.1.1   血糖監測與管理   新版指南建議GDM孕婦每日監測血糖4次,早餐前和3餐后1 h或早餐前和3餐后2 h。血糖監測的次數根據血糖監測結果及孕周進行調整。GDM孕婦妊娠期血糖應控制在空腹血糖值≤5.0mmol/L,餐后1h、2h血糖值分別≤7.4、6.7mmol/L。這與我國妊娠合并糖尿病診治指南(2014)有出入,但不容置疑的是,嚴格的血糖管理可顯著改善妊娠結局。同時,也需警惕妊娠早期過于嚴格的血糖控制時低血糖的發生。


2.1.2   醫學營養治療    對于確診GDM孕婦,應立即對其進行醫學營養治療和運動指導,并進行自我監測血糖的教育等。目前,尚未有最適合GDM孕婦的飲食方案,但及時早期的干預使GDM孕婦血糖控制在正常范圍內,保證孕婦和胎兒的合理營養攝入,可顯著降低母兒并發癥的發生率。新版指南建議GDM孕婦每天至少攝入175g碳水化合物,且優先選擇低血糖指數(GI)食物。研究表明,早期補充維生素D可減少低維生素D水平(<50 nmol/L)孕婦GDM的發生風險[8]。因此,臨床工作者需重視醫學營養治療,因根據孕婦文化背景、生活方式、經濟條件等,個體化制定膳食計劃和相應的營養教育[9]。


2.1.3   藥物治療    新版指南中仍將胰島素和二甲雙胍2類藥物作為GDM藥物治療方案,但對其內容進行了補充完善。

       與胰島素相比,二甲雙胍在降低血糖方面是有效的,且對孕婦和胎兒來說安全可靠,但也存在潛在副反應,如惡心、食欲下降、腹瀉、嘔吐等[10]。不推薦以下患者使用二甲雙胍:(1)腎功能損傷相關疾病。(2)嚴重的肝損傷。(3)胎兒生長受限(FGR)或SGA。(4)持續性惡心和嘔吐或其他無法耐受藥物的胃腸道癥狀。(5)子癇前期。(6)乳酸酸中毒。(7)嚴重的膿毒血癥。


       胰島素不經過胎盤,故妊娠期可以使用。約27%的GDM孕婦血糖控制不佳后需使用胰島素進行治療。約50%的GDM孕婦接受二甲雙胍治療后需補充胰島素以達到血糖的控制目標[11]。新版指南胰島素應用時機及方案無改動,因此不再贅述,但需注意由于母體胰島素抵抗水平隨著孕周增加,在妊娠晚期胰島素需求量可能會上升,臨床醫生應根據個體血糖監測結果,調整胰島素用量,以達到血糖控制最優水平。


2.2   胎兒監測    胎兒生長速度及發育監測應基于超聲輔助下對胎兒大小及羊水量進行評估。新版指南建議妊娠28~30+6周時,超聲測量胎兒的腹圍(abdominalcircumference,AC)來評估母體高血糖對胎兒產生的影響。對于血糖不穩定、藥物治療或合并危險因素(如肥胖、高血壓、LGA或SGA、死胎史等)的GDM孕婦,建議每2~4周進行1次超聲監測。若妊娠29~33+6周時胎兒AC≥同胎齡第75百分位數,胎兒高胰島素血癥及LGA的風險將顯著增加[12],故建議強化降糖方案。對于減肥術后的孕婦,產科超聲的評估作用不盡如人意,胎兒體重估計(EFW)的準確性降低,但其仍是臨床上監測和診斷LGA和SGA的有效手段。


03GDM孕婦分娩期


GDM孕婦的分娩時機與方式需平衡繼續妊娠死胎的風險與終止妊娠早產的風險。分娩期血糖管理目的是保持最佳血糖水平,避免低血糖風險。除舊版指南中所推薦的分娩時機與方式外,新版指南基于澳大利亞皇家和新西蘭婦產科學院(RANZCOG)關于引產和巨大胎兒的推薦[13],對分娩時機進行了補充,同時對產時及圍手術期血糖管理進行了調整。


3.1   分娩時機及方式   (1)如果孕婦血糖控制良好,且未合并巨大兒或其他并發癥,建議等待自然臨產。(2)若合并巨大兒或其他并發癥,建議38~39周終止妊娠。(3)RANZCOG指出,在無其他并發癥情況下,妊娠39周之前懷疑巨大兒并不是引產指征,且無足夠證據表明引產降低肩難產風險所獲益處大于早期足月兒所致的弊端。(4)若無并發癥,經藥物控糖并不是GDM孕婦提前終止妊娠的指征。


3.2   產時血糖管理    新版指南建議所有GDM孕婦(無論采用何種方式控制血糖)分娩期血糖值都應控制在4~7 mmol/L。對于血糖監測值超過正常范圍的GDM孕婦,新版指南處理方案未更新,故不再贅述,但新版指南對經藥物控制血糖的GDM孕婦圍手術期間血糖管理進行了詳盡說明。根據GDM孕婦分娩方式及藥物類別劃分不同的血糖管理模式。


3.2.1   自然分娩    臨產后停用二甲雙胍,使用胰島素靜脈滴注或泵入,并根據分娩過程中血糖水平調整胰島素用量。


3.2.2   引產    臨產前停用二甲雙胍,使用皮下注射胰島素。若是上午行引產術,早餐前使用短效胰島素,停用中效或長效胰島素;若是下午或晚上行引產術,未臨產期間晚餐前使用短效胰島素,睡前正常使用中效或長效胰島素。一旦正式臨產,停用全部皮下注射胰島素,改為胰島素靜脈滴注或泵入。


3.2.3   剖宮產    手術前晚常規使用胰島素(根據孕婦血糖監測值,調整中效或長效胰島素用量),手術當日停用全部皮下注射胰島素,且術前至少空腹6 h。


04產后管理


GDM孕婦及其子代均是患糖尿病高危人群,產后積極正確的血糖管理對于GDM孕婦母兒遠期結局改善尤為重要[1]。故醫務人員需根據個體情況提供個性化的產后護理,包括監測產后血糖、鼓勵母乳喂養、產后隨訪及指導合理的生活方式、飲食,以期提高GDM孕婦母兒預后。


4.1   產后血糖監測    對于妊娠期間經飲食運動血糖控制良好的GDM孕婦,產后血糖監測頻率及方式目前國際上并未達成一致共識,但此類孕婦產后幾乎不使用胰島素,故分娩后可停止監測血糖。需藥物控制血糖的GDM孕婦,新版指南推薦:(1)所有應用二甲雙胍或胰島素的孕婦產后FPG管理目標值均為≤8.0mmol/L。(2)孕婦分娩后停止使用二甲雙胍和胰島素。(3)每日應監測血糖4次,3餐前及睡前。若24 h餐前血糖值都≤8.0mmol/L,則可停止血糖監測;若血糖水平(BGL)為4.0~8.0mmol/L且已恢復正常飲食,可停止靜脈補液;若BGL<4.0mmol/L且未恢復正常飲食,則需要繼續監測血糖、同時予以靜脈補液治療;若BGL≥8.0mmol/L,持續監測血糖,根據血糖監測結果決定是否予以胰島素治療,但需注意的是胰島素使用劑量往往較妊娠期明顯減少。


4.2   產后咨詢    研究指出,GDM 孕婦母乳喂養率低于非GDM孕婦,尤其在經藥物控制血糖的孕婦中更為顯著[14-15]。但多項研究表明,母乳喂養對GDM母兒有益(如降低母兒遠期2型糖尿病風險、預防新生兒低血糖、降低兒童期肥胖風險等)[16-17],故鼓勵GDM孕婦產后母乳喂養。對于減肥術后產婦,新版指南同樣建議產后盡早開始母乳喂養,同時需在專家及全科醫生指導下監測產婦宏觀和微觀營養素。


在GDM孕婦產后隨訪過程中發現,分娩后6個月內,約5%~6.5%的GDM孕婦發展為2型糖尿病,在未規范治療的孕婦中,其發生率增長至10.7%(OR 7.63, 95%CI 5.33~10.95)[18-19]。因此,產后隨訪對于GDM孕婦來說必不可少。新版指南建議產婦在產后6~12周進行隨訪,有再孕計劃的女性每年行OGTT或HbA1c檢查;無生育計劃的女性,至少每3年進行1次糖尿病篩查。值得注意的是,新版指南建議所有GDM孕婦應終生進行心血管疾病篩查。對于減肥術后的GDM患者,開始哺乳時,建議進行束帶調整,以減少微量元素缺乏的風險,同時遵循專家的飲食建議,優化飲食攝入量和宏觀、微量營養元素補充[20-22]。


05小結


新版指南在GDM篩查診斷指標上更為嚴格,有助于早期發現GDM高發病風險的孕婦,進行及時有效干預,降低GDM母兒不良結局發生率。同時,新版指南對于日趨上升的減肥術后GDM患者,首次提出了血糖監測及管理方案,對臨床工作有極大的指導意義,但目前仍缺乏高質量循證醫學證據,期望未來能進行多中心隨機對照臨床試驗,在管理模式上達成國際共識。


參考文獻 略