【引用本文】董夢婷,李佳,李會陽,等.美國疾病控制和預防中心《子宮頸炎診治指南(2021版)》解讀[J].中國實用婦科與產科雜志,2021,37(10):1032-1033.

作者:董夢婷,李佳,李會陽,王辰,范愛萍,韓姹,薛鳳霞

基金項目:國家自然科學基金(82101705);天津市重大疾病防治科技重大專項(18ZXDBSY00200)

作者單位:天津醫科大學總醫院婦產科 天津市女性生殖健康與優生重點實驗室,天津 300052

共同第一作者:董夢婷,李佳

通訊作者:薛鳳霞,電子信箱:xuefengxia@tmu.edu.cn


2021年美國疾病控制和預防中心(centersfor disease control and prevention,CDC)有關《子宮頸炎診治指南》與2015年版相比變化不大。2021版指南在病因方面,明確提出生殖支原體與子宮頸炎相關;在治療方面,將2015版推薦的阿奇霉素改為使用多西環素經驗性治療;2021版指南還強調子宮頸炎急性期不建議放置宮內節育器。此外,兩版指南均提出,對于子宮頸炎患者,無論有無治療,應加強隨訪;并應檢測人類免疫缺陷病毒(HIV)和梅毒,對近60 d內的性伴要進行評估、檢測、經驗性治療,為了避免再感染,患者性伴也要禁止性生活直至其性伴(們)痊愈;建議HIV感染患者進行子宮頸炎治療,對于妊娠患者的診治與非妊娠患者沒有區別。


1  特征性體征及子宮頸管分泌物革蘭染色涂片表現


兩版指南對于子宮頸炎的特征性體征及子宮頸管分泌物革蘭染色涂片白細胞增多的表現無明顯差異。兩版指南均指出,子宮頸炎的兩大特征性體征為:(1)于子宮頸管或子宮頸管棉拭子標本上,肉眼見到膿性或黏膿分泌物(通常稱為黏液膿性子宮頸炎)。(2)子宮頸管棉拭子擦拭子宮頸管容易誘發子宮頸管內出血。子宮頸炎患者通常具備以上1個特征或2個體征同時具備。子宮頸炎通常沒有癥狀,但一些女性會主訴陰道分泌物異常及經間期出血(如性交后出血)。此外,兩版指南均表明,子宮頸管分泌物革蘭染色涂片中白細胞增多診斷子宮頸炎尚未標準化,其敏感度不高,并且沙眼衣原體(CT)或淋病奈瑟菌(Ng)的陽性預測值較低,在大多數臨床中未被應用。白帶異常、陰道分泌物濕片鏡檢顯示白細胞計數>10個/高倍視野可能是子宮頸炎癥的敏感指標,其有很高的陰性預測值(無白帶異常不太可能是子宮頸炎癥)。盡管子宮頸管內分泌物鏡檢顯示中性粒細胞存在革蘭陰性雙球菌對淋病奈瑟菌性子宮頸炎的診斷具有特異性,但其敏感度很低。


2  病因學


對于子宮頸炎的病原體,兩版指南均提出CT、Ng為最常見的兩種病原體,陰道毛滴蟲病、生殖器皰疹(尤其是單純皰疹病毒2型)也與子宮頸炎相關。除上述病原體外,2021版指南還明確指出生殖支原體(Mg)也與子宮頸炎相關[1-4]。此外,兩版指南均指出,大多數子宮頸炎患者尤其是性傳播疾病的低危人群(如年齡>30歲的婦女)分離不出任何病原體[5],少量資料表明,細菌性陰道病及頻繁陰道沖洗可能導致子宮頸炎[6]。大多數持續性子宮頸炎患者并不是由于CT或Ng感染的復發及再感染導致,所以應考慮其他因素,如陰道菌群持續異常、生殖支原體、陰道沖洗或暴露于其他化學刺激物、轉化區原發感染等。此外,2021版指南還指出,現有數據并未表明B族鏈球菌定植與子宮頸炎之間存在相關性,也沒有明確的證據表明微小脲原體或解脲脲原體在子宮頸炎中的作用。


3  診斷


對于診斷方面,兩版指南均推薦使用核酸擴增技術(nucleic acidamplification tests,NAAT)檢測是否有CT和Ng,同時也應進行細菌性陰道病及陰道毛滴蟲病的檢查,如有這些疾病要針對性治療。由于顯微鏡檢查陰道毛滴蟲的敏感度相對較低(約50%),因此有子宮頸炎癥狀而陰道毛滴蟲鏡檢陰性的婦女應接受進一步檢查,如培養法、NAAT或其他美國食品和藥品監督管理局(FDA)認證的方法。2021版指南還提出可考慮使用FDA認證的NAAT檢測Mg,并因子宮頸炎可能是上生殖道感染(子宮內膜炎)的征兆,因此提出應對所有就診的子宮頸炎患者進行盆腔炎性疾病體征評估。而對于其他病原體,2021版指南指出,盡管單純皰疹病毒2型感染與子宮頸炎有關,但特異性檢測方法(如NAAT、培養法)的實用性并不清楚,不建議檢測微小脲原體、解脲脲原體、人型支原體、B族鏈球菌[7]。


4  治療


在治療方面,兩版指南均提出子宮頸炎采用經驗性治療需要考慮以下幾個影響因素,但2021版對于治療方案有所改變。對于子宮頸炎患者采取經驗性治療,應考慮:(1)高危人群(如年齡<25歲,或最近有新性伴或性伴同時有其他性伴,或性伴有性傳播疾病感染)需進行CT和Ng的經驗性治療,尤其是對無法隨訪或無條件進行NAAT檢測的患者。(2)合并陰道毛滴蟲病或細菌性陰道病患者應針對性治療。(3)對于低危的性傳播疾病的婦女,延遲治療直到獲得檢測是一種選擇。如果治療被推遲,且核酸擴增檢測出CT和Ng陰性,則考慮隨訪觀察子宮頸炎是否好轉。治療方案方面,與2015版推薦使用阿奇霉素進行經驗性治療不同,2021版推薦使用多西環素進行經驗性治療,這可能與美國地區阿奇霉素耐藥性增加有關。

治療方案:多西環素100 mg,口服,2次/d,連服7 d。若患者有感染Ng的風險,或所在地區Ng患病率較高,應考慮同時應用抗淋病奈瑟菌感染藥物。替代方案:阿奇霉素1 g,單次頓服。 


5  其他


對于隨訪、性伴的管理、復發和持續性子宮頸炎的管理,2021版與2015版相同,現分述如下。(1)隨訪方面:接受治療的婦女應該再次隨訪,確定是否治愈。對于未進行治療的患者,隨訪時醫生應與患者詢問檢測結果,并根據結果進行治療,確定子宮頸炎是否已治愈。感染CT、Ng或滴蟲的患者,應該提供其性伴相應的措施,不論其性伴有無接受治療,都應指導患者治療3個月后再次隨訪。如果癥狀持續或再發,則應指導患者前來進行再次評估。(2)子宮頸炎患者的性伴應根據其已確診或可疑的病原體進行管理,對于確診或懷疑有CT、Ng、滴蟲感染的子宮頸炎患者的近60d內的性伴應進行評估、檢測和經驗性治療。對于有CT、Ng感染患者的性伴,可以選擇快速性伴治療(expedited partner therapy,EPT)或其他方案進行管理。為了避免再次感染,性伴應禁止性生活,直到性伴(們)得到完全治愈。(3)復發或持續性子宮頸炎患者盡管接受過治療,也應對是否再次暴露于病原體或治療失敗進行評估。若排除同一病原體的復發和(或)再感染、細菌性陰道病,性伴也應進行檢測和治療,目前無明確的持續性子宮頸炎患者的管理方案。另外,對于持續癥狀性子宮頸炎患者,重復使用或延長抗生素治療的療效并不明確。持續性子宮頸炎的病因并不清楚,Mg可能是持續性子宮頸炎的病因,但潛在作用尚不清楚。對于阿奇霉素或多西環素治療后持續存在的子宮頸炎患者,若治療依從性較好,且未再次暴露于感染的性伴,要考慮Mg感染的可能,可根據檢測結果進行治療。對于有明顯子宮頸炎癥狀的婦女,可考慮轉診婦科專家以評估非感染性原因(如子宮頸發育不良或息肉)。(4)其他管理事項:為了減少傳播和再感染,應該指導患子宮頸炎婦女治療期間禁止性生活,直至她們及其性伴完成治療(頓服治療后7 d 或7 d治療方案完成后)及癥狀消失。被診斷為子宮頸炎的婦女還應檢測HIV和梅毒螺旋體。


6  特殊考慮


對于特殊人群及時期,2021版指南在2015版妊娠女性的基礎上,還增加了對于HIV患者以及子宮頸炎患者的避孕管理。

妊娠女性方面,兩版均指出妊娠與非妊娠子宮頸炎的診治方法相同。

對于HIV患者,2021版指南指出HIV患者合并子宮頸炎時,應接受與未感染HIV患者相同的治療方案。子宮頸炎會增加子宮頸HIV的脫落機會,進行治療會減少子宮頸HIV的脫落,從而減少HIV對易感性伴的傳播。

對于子宮頸炎患者的避孕管理,2021版指南提出應根據美國2016年《避孕方法使用醫療標準》,允許子宮頸炎治療期間保留宮內節育器;但如果為子宮頸炎急性發作期,不推薦放置宮內節育器。


[1]   Lusk MJ,Garden FL,Rawlinson WD,et al.Cervicitis aetiology and case definition: a study in Australian women attending sexually transmitted infection clinics[J].Sex Transm Infect,2016,92(3):175-181.

[2]   Lillis RA,Martin DH,Nsuami MJ.Mycoplasma genitalium Infections in Women Attending a Sexually Transmitted Disease Clinic in New Orleans[J].Clin Infect Dis,2019,69(3):459-465.

[3]   Lis R,Rahbar AR,Manhart LE.Mycoplasma genitalium infection and female reproductive tract disease: a meta-analysis[J].Clin Infect Dis,2015,61(3):418-426.

[4]   Rajkumari N,Kaur H,Roy A,et al.Association of Mycoplasma genitalium with infertility in North Indian women[J].Indian J Sex Transm Dis AIDS,2015,36(2):144-148.

[5]   Taylor SN,Lensing S,Schwebke J,et al.Prevalence and treatment outcome of cervicitis of unknown etiology[J].Sex Transm Dis,2013,40(5):379-385.

[6]    楊欣,談誠. 宮頸炎及相關疾病的診治[J]. 中國實用婦科與產科雜志,2014,30(9):686-689.

[7]    董夢婷,王辰,李會陽,等.基于革蘭染色涂片結合臨床特征的需氧菌性陰道炎聯合診斷標準專家建議[J].中國實用婦科與產科雜志,2021,37(3):327-335.