2021年10月31日,由廣東省醫師協會母胎醫學醫師分會、廣東省健康教育協會婦產科健康專業委員會主辦,中山大學孫逸仙紀念醫院承辦,木棉花專科連鎖門診協辦的國家級繼續醫學教育項目“第19屆全國女性生殖免疫及相關疾病學習班” 在廣州圓滿結束。為期2天的會議干貨滿滿,精彩紛呈,線上線下參會的專家和學員均反響熱烈,表示收獲頗豐。截止會議結束,線上觀看會議總人次近15萬。

 

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培訓班自舉辦以來,一直以推廣規范化疾病診治為目的,重點研討熱點及爭議性問題。每年均有婦產科、生殖科、風濕免疫科、檢驗科等多學科的知名專家蒞臨授課和交流,力求從不同學科角度闡釋生殖免疫及相關疾病的診治問題,給以參會的同道們全方位的診療思路指導和診治思維啟發。婦產科在線作為會議合作媒體,為您帶來會議精彩報道。

 

學術講座

 

戴冽教授:復發性流產患者如何正確使用免疫抑制劑

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母體產生的自身抗體和/或自身反應性淋巴細胞以及某些細胞因子可通過不同的機制導致不良妊娠結局,其中復發性流產最為常見。中山大學孫逸仙紀念醫院戴冽教授指出,風濕免疫病中SLE、APS、SS、UCTD等都與RSA有關。她在報告中重點講解了UCTD合并RSA、APS合并RSA以及不明原因RSA患者的免疫抑制劑治療。她強調,備孕、妊娠及哺乳期免疫抑制劑的使用需要排除患者的感染風險,用藥前確認患者是否有傳染病史。同時,應聯合生殖科、產科與風濕科醫師多學科協作診治,為患者選擇最佳受孕時機,選擇妊娠期最合適的免疫抑制劑和治療方案。結締組織病合并RSA,免疫抑制劑治療有效,強調HCQ和LDA的使用。不明原因RSA患者,不推薦使用免疫抑制劑。

 

楊慧霞教授:PCOS及IR與早產

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北京大學第一醫院楊慧霞教授首先分析了早產的流行病學與病因,她指出早產病因復雜,是遺傳與環境因素的交互影響。PCOS患者NF-kB炎癥通路激活可能是早產發生的關鍵因素,但我國并未將PCOS和胰島素抵抗列為早產的高危因素。相關研究顯示,GDM患者中孕期胰島素抵抗與不良妊娠結局,特別是早產的發生顯著相關;另外,PCOS與早產的薈萃分析也顯示,PCOS患者早產發生率增加。楊教授結合大量文獻研究,分析了PCOS與早產的關系、二甲雙胍能否改善妊娠結局、PCOS患者宮頸機能不全的發生率等,使大家對PCOS及IR與早產的關系有了進一步的認識,也給未來的研究方向帶來了更多的啟發。

 

漆洪波教授:妊娠中期胎膜早破的處理

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胎膜破裂發生在臨產前稱胎膜早破(PROM),其中妊娠28周之前發生的PROM被稱為妊娠中期胎膜早破。胎膜早破是妊娠期最常見的并發癥之一,也是圍產兒死亡的主要原因。重慶醫科大學附屬第一醫院漆洪波教授對胎膜早破的病因、分類、母胎結局、診斷、臨床評估和治療給予了全面闡述。胎膜早破的病因復雜多樣,炎癥、遺傳、機械拉伸、醫源性操作等,均可能導致妊娠中期胎膜早破。胎膜早破后羊水過少會影響胎兒的正常發育,其中以肺部發育最為明顯,中孕期胎膜早破胎兒尸檢發現,有77%的胎兒肺發育不良。對于胎膜早破的診斷,臨床中大多應用PAMG-1、IGFBP-1等診斷試劑盒,超聲檢查羊水量不能單獨用于診斷,更側重于診斷后的監測。

 

陳敦金教授:產科感染、亞臨床感染早期識別

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廣州醫科大學附屬第三醫院陳敦金教授首先分享了一項廣醫三院的研究,他指出,有臨床表現和沒有臨床表現的絨毛膜羊膜炎的產科結局一致,臨床型絨毛膜羊膜炎和組織學絨毛膜羊膜炎均是需要關注的。妊娠期嚴重感染的特點不同于非孕婦,因此,需要關注孕產婦妊娠期的生理變化,如心率、通氣和平均動脈壓的變化;此外,腹瀉、嘔吐、腹痛、關節疼痛等也可能是感染最初的癥狀。陳教授強調,應重視亞臨床絨毛膜羊膜炎。對于亞臨床感染的處理,應先識別高危因素,了解常見的感染細菌種類,根據藥物敏感度使用抗生素治療或預防。

 

王子蓮教授:早產孕周與分娩方式的選擇

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中山大學附屬第一醫院王子蓮教授介紹了早產的流行病學、定義和病因,她表示,早產的定義上限全球統一,即妊娠不滿37周分娩,但下限尚未統一;當前我國對早產分娩孕周的下限定義為孕周28周或新生兒出生體質量≤1000g者。隨著我國醫療技術的不斷提高,救治新生兒能力的增強,越來越多<28周分娩的新生兒經救治而存活,因此,早產的定義有待進一步商榷。王教授通過大量文獻與相關指南,分析了早產孕周與分娩方式對新生兒及母體的影響,并對比了吸引產和產鉗助產在陰道分娩中的應用。她表示,特殊的分娩方式不影響新生兒的結局,但在選擇分娩方式時應考慮相關風險及對母親下一次妊娠的影響。

 

侯紅英教授:宮頸環扎術預防早產的規范使用

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宮頸機能不全以妊娠37周前缺乏早產征象的情況下,發生宮頸管擴張和宮頸縮短為特點。2020昆士蘭《早產與分娩指南》推薦,對于宮頸機能不全者可考慮給予宮頸環扎術。中山大學附屬第三醫院侯紅英教授結合指南對宮頸管扎術術前、術中、術后的管理進行了詳細講解,并分享了自己在宮頸環扎術術式選擇、縫線和打結等方面的經驗。她表示,有典型宮頸機能不全病史,既往陰道環扎失敗者,或既往行宮頸切除者,應考慮經腹環扎;對于宮頸環扎的縫線,目前沒有證據表明哪種線更有優越性,縫線選擇取決于術者的經驗和習慣;打結時,線結在后方可避免線結嵌入膀胱。

 

劉穎琳教授:羊膜腔穿刺在亞臨床宮內感染的臨床意義

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中山大學孫逸仙紀念醫院劉穎琳教授指出,宮內感染是導致早產的重要原因之一,宮內感染中絨毛膜羊膜炎通常是有癥狀的,但大部分宮內感染是沒有癥狀的亞臨床宮內感染。羊水檢測是亞臨床宮內感染診斷的方法之一,檢測項目包括病原體檢測、蛋白質組學分析和炎癥因子檢測等。劉教授分析了羊水炎癥因子、羊膜腔穿刺在宮內感染診斷中的價值和抗生素在宮內感染/宮內炎癥治療中的價值。她表示,目前認為宮內感染是微生物通過TLR介導的NF-kB和p38MAPK炎癥信號通路的激活觸發早產;羊膜腔穿刺檢測羊水炎癥相關因子及病原體,對早期診斷亞臨床宮內感染、預測妊娠結局、指導臨床治療具有積極意義。

 

朱元方教授:緊急宮頸環扎失敗原因分析

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深圳市寶安區婦幼保健院朱元方教授介紹了宮頸環扎術的分類、手術指征、緊急宮頸環扎術的循證醫學證據,并重點分析了緊急宮頸環扎術的有效性和失敗原因。他指出,緊急宮頸環扎術是宮頸機能不全者治療不及時的有效補救方法,但其存在一定的失敗率,失敗的原因主要與手術指征把控、患者自身條件、醫生手術技巧和術后的管理有關。在患者自身條件方面,如患者在環扎前宮口≥4 cm者,環扎失敗率明顯升高;局部感染及宮縮也是影響手術效果相關因素,對于有感染和有宮縮的患者,應先使用抗生素和宮縮抑制劑進行治療,在排除感染和宮縮消失后再行環扎。

 

李瑞滿教授:早產宮縮抑制劑應用的時機及時限

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宮縮抑制劑在早產治療中主要用于防止即刻早產,完成促胎肺成熟,為轉運孕婦到有早產兒搶救條件的醫院分娩贏得時間。不同指南及研究推薦的四大宮縮抑制劑常用藥包括硝苯地平、吲哚美辛、利托君和阿托西班。暨南大學附屬第一醫院李瑞滿教授對上述四大藥物的用法用量、副作用和注意事項等進行了詳細講解。李教授強調,16周前的流產原因通常不是宮縮導致,因此不適合應用任何宮縮抑制劑;20~34周時可選擇合適的藥物進行治療;>34周一般情況下已不需要使用藥物。

 

王文軍教授:雌激素在輔助生殖受孕者早孕期的應用及注意事項

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中山大學孫逸仙紀念醫院王文軍教授在報告中介紹了雌激素對妊娠的作用和早孕期外周血雌激素水平,并對新鮮周期移植和解凍周期移植是否需要添加雌激素的問題進行了探討。目前國內可用于生育相關治療的雌激素類藥物主要有戊酸雌二醇和微粒化E2,前者推薦口服給藥,持續給藥血藥濃度穩定,但生物利用度不高;后者可通過口服、經陰道和經皮三種途徑給藥,經陰道和經皮均無肝臟首過效應。相關研究顯示,新鮮周期移植,添加雌二醇不能提高活產/持續妊娠率或OHSS的安全性,不建議用于黃體期支持。添加E2進行黃體支持對于妊娠率而言亦沒有顯著效益。因此,新鮮周期移植不需要添加雌激素。

 

王志堅教授:如何針對早產高危因素制定早產預測方案

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南方醫科大學南方醫院王志堅教授表示,既往有晚期流產或早產史者、多胎妊娠者、多度消瘦的孕婦、妊娠間隔過短的孕婦、有宮頸手術史、孕婦年齡過小或過大者、輔助生殖技術助孕者均是早產的高危人群,臨床醫生需要重點關注。以上人群發生早產的高風險因素主要有宮頸相關的危險因素和感染相關的危險因素,如宮頸機能不全、陰道超聲檢查中孕期發現宮頸長度小于25 mm、胎膜早早破等。早產的預測有病史和超聲檢查宮頸兩個指標。對于超聲檢查宮頸,王教授指出,行超聲測量的時間在妊娠16~24周,測量間隔取決于首次測量CL長度、CL縮短速度及CL干預閾值。對于早產的高危人群,建議間隔1周查一次CL。

 

陳慧教授:阿托西班在早、中期妊娠宮內積血中的應用

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中山大學孫逸仙紀念醫院陳慧教授指出,有先兆流產、輔助生殖技術妊娠和復發性流產的患者發生絨毛膜下血腫的幾率較高。絨毛膜下血腫可導致不良妊娠結局發生率增高,妊娠越早發現絨毛膜下血腫,隨后妊娠失敗的幾率就越高。陳教授通過多個病例介紹了絨毛膜下血腫的病因、治療和妊娠結局。既往絨毛膜下血腫常用的治療藥物包括孕激素、抗生素、解痙藥和止血藥,她強調,絨毛膜下血腫不是低分子肝素的治療指征,治療需要根據病因對因治療。

 

張睿教授:宮縮描記儀在早產診治中的應用

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中山大學孫逸仙紀念醫院張睿教授在報告中深入淺出地講解了子宮收縮力的評估手段,其中重點介紹了體表子宮肌電圖。研究顯示,體表子宮肌電圖對宮縮的敏感性和可靠性優于TOCO,可持續24小時描記、分析,準確監測宮縮,預測早產。基于體表子宮肌電圖,母胎Holter工作站可以得到精確的宮縮數據,降低臨床誤判率,同時降低醫護工作量,使患者更加舒適。母胎Holter適用于妊娠各個階段,尤其適用于高危孕婦、高危胎兒、待產及臨產孕婦和異常子宮收縮。

 

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