2021年10月30日,由廣東省醫師協會母胎醫學醫師分會、廣東省健康教育協會婦產科健康專業委員會主辦,中山大學孫逸仙紀念醫院承辦,木棉花專科連鎖門診協辦的國家級繼續醫學教育項目“第19屆全國女性生殖免疫及相關疾病學習班” 進入第二日議程。會議內容以理論授課為主,國內多位產科、生殖科、風濕免疫科以及檢驗科的知名專家就孕激素的規范化使用、復發性流產的的病因篩查、流產物染色體的檢測方法、磷脂抗體檢測、中醫中藥方法在復發性流產診治中的應用以及多種保胎藥物的應用等內容進行了深入地討論與交流。

 

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為了使更多婦產科同道能夠參與繼續教育學習,本次會議采取了線上直播+線下會議同步開展的形式,截止今日會議結束,線上參會觀看量已超過9萬人次。婦產科在線作為會議合作媒體,為您帶來今日會議精彩報道。

 

學術講座

 

陳子江院士:再談孕激素在生殖臨床中的合理應用

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中國科學院、山東大學附屬山東省立醫院陳子江院士首先講解了孕激素維持妊娠的作用機制,她指出,孕激素具有促進子宮內膜向內分泌期轉化,促進內膜成熟的作用,可減少子宮內膜COX-1含量,從而降低前列腺素的合成,有利于胚胎植入。而后,陳子江院士介紹了孕激素的種類,并結合專家共識闡述了孕激素的規范使用及常見問題。她強調,孕激素的應用應遵循指南或共識的推薦,不建議把早孕期孕激素監測作為應用孕激素的常規評估指標,hCG與孕酮均不能確定妊娠結局,尤其是孕酮水平高低不能預測妊娠結局,補充孕激素也不一定能挽救不良結局。孕激素不應全員補充,應遵循指南或共識,進行個體化用藥。

 

張建平教授:針對早期復發性流產如何合理選擇病因篩查項目

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近年來,臨床對早期RSA的診治有了更多的認識和措施,不少診療措施存在著爭議,亂檢查、亂用藥的現象非常嚴峻。中山大學孫逸仙紀念醫院張建平教授指出,早期RSA的病因非常復雜多樣,很多病因并沒有特殊的臨床表現,多數需要靠血液檢查明確,但很多異常指標是否跟RSA有關并沒有定論,因此,合理選擇檢查項目十分重要。國內專家建議,既往有過2次流產的患者即可給予檢查及治療。明確是復發性流產的患者建議盡量進行全面的病因篩查,而偶發性流產,則不建議行全面篩查。對于高齡、反復輔助生育失敗后流產、多年不孕受孕后流產、經過解釋患者堅決要求篩查等情況可適當放寬篩查指征。張教授建議,篩查分初篩和深查兩步走,經初篩無法明確原因時再進一步深查。

 

尹愛華教授:流產物染色體檢測方法的臨床評價

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染色體異常是臨床可識別流產的主要原因,在妊娠前3個月的自然流產胎兒中,染色體異常占50%~60%。廣東省婦幼保健院尹愛華教授指出,流產的孕周越大與染色體的關系越小。流產物染色體的檢測方法有染色體核型檢測、FISH檢測、CMA檢測和CNV-seq檢測。其中,CNV-seq檢測是目前最常用的方法,其可用于全部的染色體非整倍體檢查,但需要結合STR才能檢測異倍體。此外,CNV-seq也需要聯合QF-PCR,才能克服其局限性檢測大于10%的染色體非整倍體嵌合,并對母體細胞污染進行鑒定。芯片和測序技術可有效避免因培養而產生的MCC假陰性,但對于取材誤差依然沒有有效的解決方法。尹教授強調,臨床醫生應重視取材問題。

 

趙愛民教授:復發性流產診治規范及仁濟經驗

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上海交通大學附屬仁濟醫院趙愛民教授指出,僅一次流產的女性再發生的概率較低,應避免過度干預;對于復發性流產患者,則需要適度干預。在病因方面,自身免疫異常和血栓前狀態是復發性流產常見的母體原因;羅伯遜易位和平衡易位是染色體異常的常見原因;而母-胎免疫耐受失衡尚處于研究中,故免疫性RSA仍為排除性診斷。在藥物治療方面,應嚴格規范免疫制劑的應用,治療可參考“復發性流產合并風濕疾病免疫抑制劑應用專家共識”中的推薦。此外,抗凝藥物也需嚴格把控用藥指征,需要注意的是,低分子肝素不通過胎盤,對胎兒是安全的,不會增加胎兒畸形風險,但對母體可能會有影響。

 

李大金教授:環孢素-一種新的保胎制劑

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復旦大學附屬婦產科醫院李大金教授介紹了環孢素在自發流產患者中的應用。CsA是一種強效免疫抑制劑,在母-胎免疫調節中起到雙重調節作用,既可抑制妊娠失敗中母體對胚胎抗原的免疫排斥,又可促進細胞滋養細胞生長、運動及侵襲力,從而可能成為治療反復自然流產等妊娠疾患的有效藥物。合適劑量的CsA作為一種免疫抑制劑既可誘導母胎免疫耐受,又可促進絨毛細胞滋養細胞的增殖、侵襲及遷移能力,從而對妊娠起到雙重調節作用。李教授指出,環孢素作為復發性流產患者的保胎藥物具有重要的應用價值,但保胎的確切適應人群及應用時機還存在爭議。

 

顏軍昊教授:生長激素在復發性流產中的應用探討

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山東大學附屬生殖醫院顏軍昊教授通過大量文獻分析了生長激素與卵母細胞質量、子宮內膜容受性以及復發性流產的關系。相關研究顯示,生長激素可改善線粒體功能,高齡婦女應用GH可以上調GHRs的表達和活性,有利于增加功能線粒體數量,改善卵母細胞質量和受精率;生長激素也可能通過上調子宮內膜細胞中VEGF、Itg β3和IGF-1的表達,改善子宮內膜容受性;基于GH改善卵子質量、增加整倍體胚胎率、改善子宮內膜容受性,復發性流產患者可能從中獲益。

 

楊濱教授:標準抗磷脂抗體綜合征的實驗室檢測方法及臨床解讀

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抗磷脂抗體綜合征(APS)是一種以反復動靜脈血栓形成、自發性流產、血小板減少以及持續的血清抗磷脂抗體(aPL)陽性為主要特征的自身免疫性疾病。四川大學華西醫院楊濱教授結合“抗磷脂抗體檢測的臨床應用專家共識”對aPLs的分類、aPLs檢測的臨床應用、aPLs檢測、aPLs檢測結果進行了全面解讀。他指出,存在病態妊娠史(復發性流產、宮內發育遲緩、早產兒、妊高癥)、自身免疫性疾病(SLE、BD、SS)以及轉氨酶升高和血小板減少的患者是APS重點的篩查人群。

 

何敏教授:抗核抗體分型、檢測方法及臨床意義

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廣東省中醫院何敏教授從檢驗科的角度闡述了抗核抗體譜的檢測方法和臨床意義。抗核抗體(ANA)的經典定義是針對細胞核成分的一大組抗體譜,目前臨床上常規檢測ANA沿用IIF法作為ANA總抗體的篩查實驗,其也被美國風濕病學會譽為ANA檢測的“金標準”。IIF法具有可同時檢測大量抗體,還可能得到未知抗體的優勢,但也存在一些缺點,如結果主觀判讀性強,抗原分布不均勻可導致部分特異性抗體漏檢等。IIF是ANA篩查的參考方法,雖然其他方法也可采用,但會出現假陰性和假陽性;基于多種核抗原混合物的自身抗體不應作為ANA的篩查方法。

 

趙久良教授:非標準抗磷脂抗體檢測在生殖障礙中的臨床意義

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OAPS是導致病理妊娠的少數可以治療的病因,妥善管理OAPS,可以顯著改善妊娠結局。北京協和醫院趙久良教授首先分析了APS與不孕癥、APLs與生育障礙的關系以及非典型OAPS(NC-OAPS)的治療問題,而后逐一講解了抗磷脂抗體譜中各項抗體檢測的意義和價值。趙教授認為,當前OAPS的定義有待重新定義;經典APLs可以滿足大多數APS患者的診斷及評估;APLs在預測病理妊娠結局方面證據尚不充分;臨床高度疑診APS的患者可考慮完善非標準APLs用以協助診斷。

 

鄭博仁教授:近存活期分娩管理

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臺灣林口長庚醫院鄭博仁教授首先詮釋了近存活期的定義,近存活期是指在20~26孕周之間的分娩。他指出,近存活期需要多方面(專業人員、父母、社會服務)、多學科(產科、母胎醫學、新生兒科、ICU)、多觀點的管理(醫學、倫理、法律、經濟)。鄭教授介紹了近存活期新生兒的結局、風險管理、優化結局的方法、近存活期管理的實踐框架等。他認為,嘗試對<妊娠22+0周的早產兒進行復蘇是不合適的;對<妊娠27周前早產的決策不應僅基于胎齡,而應綜合考慮多種因素對嬰兒的預后進行評估。

 

羅頌平教授:中醫對不明原因的復發性流產的診治

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廣州中醫藥大學附屬第一醫院羅頌平教授表示,中醫診療以辯證論治為特色,對于中醫來說不存在不明原因的復發性流產。中醫古籍中很早就有與流產相關的病名,反復流產被稱為“數墮胎”、“屢孕屢墮”。《諸病源候論》中提到,其母有疾以胎動,胎有不固以疾母,該理論闡述了反復流產的中醫病機。腎虛、脾虛、氣血虛弱、血熱、血瘀等是導致沖任損傷,胎元不固的原因,也是導致滑胎的主要病機。中醫通常根據不同患者的病證特點為其制定個體化治療方案。

 

孫振高教授:中藥在復發性流產中的應用

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中醫對復發性流產采取分階段論治,孕前調理預培其損,孕后保胎病證結合。山東中醫藥大學附屬醫院孫振高教授指出,孕前調理的目的是改善患者的體質和癥狀、改善卵子細胞質量和數量、改善子宮內膜容受性以及調節不良情緒狀態。孕后的管理重點在于改善孕期癥狀、抑制宮縮、減少性夢以及減輕早孕期反應等。孫教授詳細介紹了孕前調理和孕后管理的中藥藥方和食療方案,并介紹了固腎安胎丸的臨床應用心得。

 

喬寵教授:不明原因復發性流產的診治策略

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復發性流產的病因十分復雜,其中有10%的患者是不明原因的流產。中國醫科大學附屬盛京醫院喬寵教授首先分析了母胎界面細胞免疫異常的發生機制,而后通過多項研究對封閉抗體、外周血NK細胞比例以及細胞免疫異常相關指標在URSA診斷中的爭議給予了闡述。她表示,不能以封閉抗體陰性作為同種免疫型RSA診斷的必要標準,而只能在其他自身抗體均為陰性時作為輔助的診斷指標;外周血NK細胞A數量和比例異常不能作為URSA的診斷依據。報告中,喬教授還就URSA治療相關的爭議問題進行了講解,使大家對免疫球蛋白、脂肪乳制劑、環孢素A以及TNF-a等藥物的應用有了更多的認識。

 

胡燕軍教授:TNFa抑制劑在疑難性生殖障礙中的應用

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浙江大學醫學院附屬婦產科醫院胡燕軍教授表示,TNFa是一種多功能的致炎性(Th1)細胞因子,參與正常的炎癥反應與免疫反應。TNFa的增加與風濕免疫疾病、代謝性疾病、反復生殖功能障礙等疾病的發病機制有關。胡教授詳細講解了細胞因子與妊娠、妊娠免疫耐受的三個階段、風濕性疾病妊娠期用藥規范、TNFa阻斷劑的不良反應。她認為,TNFa抑制劑可以治療難治性產科抗磷脂綜合征,子宮內膜CD57數量增高的復發性免疫性不良妊娠以及自身免疫相關、常規免疫抑制劑治療失敗的反復不良妊娠患者。治療時應遵循個體化治療原則,選擇合適的患者(難治性),并在內科醫生指導下,多學科聯合指導使用。

 

王芳教授:粒細胞刺激因子在生殖領域的應用前景

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蘭州大學第二醫院王芳教授在報告中全面闡述了粒細胞集落因子(G-CSF)的藥理基礎、適應證、禁忌證、G-CSF在妊娠過程中的作用以及在生殖相關疾病治療中的應用。G-CSF是一種小分子糖蛋白,包括5個外顯子和4個內含子,由174個氨基酸組成,是常見的內源性造血生長因子。相關研究顯示,針對子宮內膜菲薄的不孕患者宮腔灌注G-CSF,或可增加患者臨床懷孕率;皮下注冊rhG-CSF可增加反復種植失敗患者的著床率、血hCG陽性率和臨床妊娠率。回顧G-CSF在生殖醫學領域應用的研究進展,王教授認為,G-CSF在該領域的應用前景可期。

 

鐘興明教授:對復發性流產免疫因素的認識

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常見的與RSA相關的AID有抗磷脂綜合征、未分化結締組織病、干燥綜合征、系統性紅斑狼瘡等。廣東省計劃生育專科醫院鐘興明教授介紹了產科APS分類標準、標準外產科APS的定義、產科APS的風險判斷和治療、組織非特異性自身抗體篩查、母胎同種免疫異常相關的爭議等。她表示,自身免疫因素相關RSA的診治已有指南和共識規范,但還需要對患者進行危險分層管理。同種免疫型復發性流產/URSA的診斷需要采取全面、系統的病因篩查方法,排除已知的所有病因才能診斷;治療則需要盡可能地分析病因后,遵從循證醫學證據給予恰當、合理的治療。

 

王謝桐教授:子宮動脈血流在妊娠相關評估中的意義

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山東省立醫院王謝桐教授首先介紹了子宮的血流系統,展示了非妊娠期、妊娠和產后即刻子宮與胎盤血管系統的示意圖。隨后,王教授詳細講解了螺旋動脈侵襲的過程和子宮胎盤血管發育的兩個階段,并通過B超影像展示了子宮動脈的波形特征及其臨床意義。王教授表示,子宮動脈血流可用于妊娠早期篩查早發性子癇前期和其他不良妊娠結局,因此,部分學者認為檢測子宮動脈血流可作為高危妊娠的篩查手段。在監測高危妊娠時應注意,由于螺旋動脈重塑是不斷完成的,妊娠早期篩查的異常可能轉為正常,篩查正常也可能轉為異常。

 

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