在刀尖即將碰到女孩柔滑細膩的皮膚時,我的心突然抽緊了一下,自己都感覺到握刀的手有些顫動。

這是很少出現的狀況!

上一次我自己感覺到手有顫動是空腹喝了一杯超濃咖啡之后。

問題是,這次我沒有喝咖啡。

難道真是老了,年齡問題!?

 

 

小荷(化名)是一個9歲的女孩,小學四年級學生,南方人。2周之前,小荷早上小便后發生腹痛,還伴有嘔吐。父母以為是受涼了,不想耽誤她學習,心想扛一扛也許能過去。第二天小荷還是說痛,去當地醫院輸了點液,之后腹痛緩解。但是,超聲檢查顯示顯示小荷的盆腔有一個實性腫物,直徑6厘米多!

 

小荷父母很著急,五一假期中間就帶著她來到北京。

 

我在門診接診小荷后,建議盡快給她進行腹腔鏡檢查。小女孩,尤其是青春期前的女孩的盆腔腫物要特別重視,警惕惡性腫瘤,如卵巢的惡性生殖細胞腫瘤。當然,也可能是良性的卵巢腫瘤扭轉。

 

無論哪一種,都需要及時手術,現在一般推薦腹腔鏡手術。

 

腹腔鏡手術就是從肚臍處開一個1厘米長的切口,放入攝像鏡頭,將腹腔器官的影像顯示在顯示器上,然后在左右下腹部各切開一個0.5-1厘米長的切口,放入特殊器械進行操作。

 

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小荷父母希望我給小荷做手術,這就讓我為難了。

 

對于信任我的患者,我會根據我的臨床經驗,結合最新文獻,盡我所能為患者提供合適的診治方案,有時會建議手術。我通常建議患者回當地醫院治療,并推薦專業對口的大夫,一般不建議在我這里等候。

 

北京協和醫院的規模排名遠遠不如聲譽排名靠前,患者很多,但病房床位和手術資源都極其緊張,我能掌握的就更為有限,很難如患者所愿迅速安排手術。

 

我甚至這樣打比方:患者像乘客,我像飛行員,開了住院條,就相當于我們一起登機滑行了,但何時能飛,不取決于我…..

 

短期內在普通病房我真的很難給小荷排上手術。

 

我給醫聯體醫院的婦產科主任打電話,詢問他們醫院的麻醉水平如何,對方回復沒有問題,說他們醫院同時是某知名神經外科醫院和胸科醫院的醫聯體醫院,經常做開顱和開胸手術。

 

然而,我還是有些顧慮。

 

是的,如果成年人患了卵巢囊腫、子宮肌瘤或宮頸病變等良性疾病,我會前往手術。但小荷真的還小,一米三左右的個兒,體重也就40來斤。

 

正在猶豫躊躇的時候,小荷爸爸說,孩子除了醫療保險外,還有商業保險,可以到國際醫療部手術。

 

這出乎我的意料,也給我解了圍......

 

 

周五小荷辦理了住院,確定兩天后手術。

 

周日我去術前訪視,小荷安安靜靜地坐在桌子前畫畫。

 

我和小荷聊了聊學習,鼓勵她別害怕。

 

小荷抬頭看著我,似乎一點兒也不害怕。

 

然而,我卻有些害怕。

 

我讓值班醫生給小荷約個超聲檢查。我擔心術中沒有盆腔腫物,開空了損失就大了。

 

超聲復查顯示盆腔包塊仍然存在,提示可能是扭轉的卵巢。

 

這當然是好消息!

 

如果是扭轉的卵巢,手術中復位后,說不定能“起死回生”。

 

我叮囑值班醫生一定要讓麻醉科大夫來看病人。

 

值班醫生說,麻醉科大夫已經看過了。

 

是的,我多問了。

 

對于這樣的“小”病人,麻醉科自然更為重視。

  

 

周一上午10點,手術室通知接病人。

 

去手術室的途中,我在電梯里遇到了小荷媽媽,眼睛紅紅的。

 

我安慰她包塊多半不會是惡性,別太焦慮。

 

其實,我自己也有些焦慮。

 

3年之前,我給一名14歲的女孩做過手術,初二學生,罕見的卵巢惡性腫瘤,不到半年就走了。

 

3個月前,我給一名18歲的女孩做過手術,大一學生,同樣的疾病,還在化療......

 

事不過三!我真的希望。

 

 

走進手術室,小荷已經從平車挪到了手術臺。

 

護士和麻醉醫生正在做核對和準備工作。

 

小荷畢竟太小,有些緊張,差不多就要哭了。

 

輸液的護士鼓勵小荷,就疼一下下,像被蜜蜂扎一下。她還讓小荷看墻上的顯示器。

 

顯示器上循環播放是各種色彩艷麗的卡通圖片,非常漂亮。

 

小荷終于放松地笑了。

 

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一切就緒,手術開始。

 

拿起手術刀,就出現了本文開頭的一幕。

 

我沒有喝咖啡,這也是我當天第一臺手術,手部一點兒都不疲勞,怎么就開始抖了呢?

 

小時候我干過農活,臂力和握力很好,無論寫字、倒立還是手術,都從勞動鍛煉中受益,手部的穩定性不錯。

 

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難道是對手術沒信心?

 

應該不是。手術不大,并不困難。

 

是因為小荷是個小孩子,而我自己也有小孩!

 

我不忍心在小荷的肚子上開刀,我不希望她像前兩個女孩那樣。當然,我也擔心操作意外......

 

 

像小荷這樣瘦小的小孩,手術風險的確比成人要大得多。

 

小荷太瘦了,不僅腰沒有A4紙寬,厚度也就差不多一沓A4紙。從肚臍上可以清楚地看出腹主動脈搏動。

 

腹主動脈是人體最大的血管之一,其旁邊還有更危險的下腔靜脈,腹腔鏡手術需要建立人工氣腹(在腹腔內注入二氧化碳排開腸管,暴露手術部位)的氣腹針和進入用于觀察腹腔情況的套管的穿刺切口,就在血管的正上方。

 

對于特別瘦的人,這兩根血管離前腹部切口的距離很近。而這兩次穿刺都是憑感覺進行,是所謂的“盲穿”,之后的操作都是在直視下進行,相對安全。

  

 

我停了一下,吸了一口氣,找回了感覺。

 

切開皮膚,平穩穿刺,兩次突破感,氣腹針穿刺成功!

 

但穿刺直徑1cm的套管針時還是遇到了困難。小荷的腹部沒有經過懷孕拉伸,腹壁很薄卻很韌,需要使勁,卻又不敢使勁。

 

這兩步操作平時都是由助手完成,但這次,我越俎代庖了 。

 

不是對助手沒有信心,而是對自己更有把握,就像自駕游時總喜歡搶方向盤一樣。

  

 

檢查發現小荷的右側盆腔有一個包塊,已經被大網膜粘連包裹。(大網膜即胃結腸韌帶,是連接胃與橫結腸的類似圍裙狀的結構,富含脂肪及血管,有觀點認為主要用于保護胃腸道和儲備能量)

分離粘連后顯示果然是右側卵巢腫物蒂扭轉,扭了3圈,表面紫黑,已經壞死發炎,導致周圍的大網膜粘連包裹。

 

卵巢囊腫蒂扭轉為常見的婦科急腹癥。約10%卵巢腫瘤并發扭轉。好發于瘤蒂長、中等大、活動度良好、重心偏于一側的腫瘤。常在患者突然改變體位時,或妊娠期、產褥期子宮大小,位置改變時或者憋尿再排尿后發生蒂扭轉。急性扭轉后靜脈回流受阻,瘤內極度充血或血管破裂瘤內出血,致使瘤體迅速增大,后因動脈血流受阻,腫瘤發生壞死變為紫黑色,可破裂和繼發感染。蒂扭轉一經確診,應盡快行手術。


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切除已經扭轉的腫物最安全,也最省事,但是小荷就失去了一個卵巢。

 

我們將扭轉的卵巢復位,用熱水浸泡觀察一段時間,希望它的表面色澤能改善,這樣就有可能被保留。

 

然而,奇跡沒有出現。

 

助手依然不想放棄,說剔除之后剩下的卵巢沒準兒色澤會恢復呢?!

 

由于包塊的良惡性還不清楚。我們將一個特殊的塑料袋(標本袋)放入腹腔中,將腫物保護起來,切開腫物表面,嘗試剔除腫物。

 

如果腫物里面流出油脂和毛發,那多半是成熟性囊性畸胎瘤。

 

遺憾的是,內容物是糟脆的組織。

 

應該是完全壞死的卵巢組織,但也可能是惡性生殖細胞腫瘤!

 

小荷的甲胎蛋白(注:血清中的一種物質)不高,說明至少不是最惡劣的內胚竇瘤,但有可能是未成熟畸胎瘤或者無性細胞瘤。 

 

無論如何,剔除腫物留下卵巢是不可行的了。

  

十一

 

快速病理回報初步考慮腫物是壞死組織,暫時沒有發現惡性細胞。

 

我們第一時間將結果告知了小荷媽媽。

 

小荷媽媽喜憂交加。

 

喜的是,目前看來,腫物不是惡性。

 

憂的是,孩子畢竟失去了一側卵巢。

 

所幸,大自然為女性準備了一左一右兩個卵巢。留下來的卵巢,足以支撐生兒育女。

  

十二

 

顯而易見,手術本身并不復雜,是我內心比較復雜而已---不用說給小孩做手術,每次看見小孩進手術室,我就難受。

 

因為,我兒子一歲多的時候,就進了一回手術室。

 

那年大年三十的前一天,剛剛學會走路的兒子不小心摔了一跤,嘴扎到了路邊的水泥刺上,將上唇及部分上顎劈成兩半。

 

家人打車將兒子送來了醫院。他裂開的上唇還有血跡,但已經不哭了,一直低頭玩很小的那種彈力玩具車。

 

兒子被帶進了手術室,最初能聽見哭鬧,后來就聽不到了。

 

雖然我說縫好了就沒事了,即使有疤痕,將來留胡子就沒有關系了等等,實際上,我很擔心。

 

會不會發生麻醉意外、心腦血管意外、術中出血、術后感染、傷口裂開……

 

在手術室門口等待的那一個小時,仿佛是一個世紀。既希望護士出來叫我,又害怕護士出來叫我......

 

兒子的傷口是美容縫合,愈合很好。

 

兒子長大了,說一點兒都記不得進手術室的事了,但我卻一直記得,以至于后來遇到類似場景,我的心就有些哆嗦----孩子多遭罪,父母多揪心啊!

 

而給小孩子做手術,更是萬萬不能失手。

 

如履薄冰,如臨深淵!

 

這,應該是我哆嗦的原因,當然,也是年齡問題。

 

只不過,是小荷的年齡,不是我的年齡。

 

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故事講完了,作為婦科腫瘤醫生,給有緣看見這篇小文的朋友幾點建議:

 

第一, 如果你家孩子是女孩,在青春期之前或者青春期出現腹痛、嘔吐,不要輕易認為是受涼或者吃東西不衛生,要第一時間去醫院就診。留給醫生手術復位卵巢并保留卵巢的時間,通常不超過24小時。

 

第二, 如果你或者你的親屬診斷有不大不小、直徑4、5厘米的卵巢囊腫,醫生認為暫時不需要手術,或者由于醫院床位緊張或自身工作學習原因,在等待手術,一旦發生劇烈腹痛,請盡快去醫院急診。

 

第三, 小女孩的婦科腫瘤建議不要找我診治,我的神經不夠大。北京協和醫院婦科腫瘤中心有青少年婦科腫瘤專家,醫院官網有介紹,名字我不便提供,因為我怕同事累吐血前揍我。

 

第四,順便說一句,同事們的水平比其實我強得多,只是他們靜水流深,不像我這樣喜歡寫出來分享而已。

 

最后,愿孩子們都健健康康,沒有機會進入手術室,不要讓我這樣膽小的大叔哆嗦。

 

(寫于手術當日,整理完成于第五屆中國醫學人文大會。將文稿發給小荷父母審閱,得到回復后發布)