女性在孕期由于體內凝血和纖溶系統的生理性改變,使機體處于高凝狀態,發生深靜脈血栓(DVT)的風險升高5倍左右。近年來,我國孕產期DVT的發病率不斷升高,越來越引起臨床醫生的關注。本文中的這則妊娠合并深靜脈血栓病例非常典型,讓我們一起來看看診療經過~

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作者:徐靜

單位:江蘇省鎮江市婦幼保健院

 

病例概況

 

患者,女性,39歲,因“停經38周、發現深靜脈血栓6個月”入院。
 
現病史
平時月經規律,5/30天,末次月經2020-11-12,預產期2021-08-19;停經6周后感惡心、嘔吐,早孕反應強烈;2021-01-17因“停經66天、惡心嘔吐20天、加重3天”于當地醫院就診,以“妊娠劇吐、先兆流產”收治入院。入院當天尿酮體2+,超聲檢查發現孕囊旁見液性暗區,無腹痛及陰道流血,住院后予保胎、止吐、補液治療。2021-01-21尿酮體轉陰,2021-01-23嘔吐好轉后出院。患者出院后繼續口服黃體酮膠囊100 mg Bid保胎治療,醫囑注意休息。
 
2月4日晚上,孕婦自覺左腹股溝處脹疼,變換體位后無明顯好轉;5日仍有疼痛,活動后感左下肢發漲、腫脹,左腿皮膚顏色與右腿相比變紫。2月6日急診科就診,左下肢血管超聲檢查發現下肢深靜脈血栓形成,建議孕婦立即去血管科治療。當日另一醫院血管科復查超聲提示,左側股總靜脈、股淺靜脈血栓形成,左側股淺靜脈、腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈血流瘀滯狀態,立即住院治療。

 

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入院后給低分子肝素鈣4000 U Bid皮下注射,并予以制動,2月16日因患者腿部消腫、疼痛消失,病情好轉后出院。患者出院前出查凝血酶原時間、國際標準化比值、活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間正常,纖維蛋白原稍增高,D-二聚體水平增高,數值為3.17 mg/L。
 
因患者去醫院不方便,出院醫囑改低分子肝素鈣4000 U qd皮下注射,5月1日之后根據凝血功能結果改為6000 U qd,治療至今。出院后孕婦活動仍較少,活動時間長便有腿部輕微腫脹及發紫,休息后好轉。其腹股溝及左下肢未再出現疼痛,孕期定期檢查血管超聲,持續見髂外靜脈、股靜脈和股淺靜脈血栓。
 
患者孕期定期產檢,無創DNA、胎兒系統篩查均無異常;口服糖耐量測試(OGTT)、肝腎功能均正常,D-二聚體在孕期正常范圍內;孕期血壓、胎心、胎位均無異常;易栓癥、系統性紅斑狼瘡及抗凝脂綜合征篩查均未發現異常。
 
個人史
孕3產1,曾因“社會因素”在外院剖宮產一次,人工流產一次。
 
體格檢查
體溫36.8℃,脈搏78次/分,呼吸18次/分,血壓100/66 mmHg, 身高160 cm,孕前體重52 kg,現體重61 kg。心肺檢查無異常,妊娠腹型,見縱向腹壁瘢痕,左下腹部、腹股溝處皮下靜脈輕度充盈,左下肢外觀無異常。雙側大腿圍43 cm,小腿圍31 cm,皮膚顏色正常,未發現瘢痕、潰瘍及紅斑,雙側足背動脈搏動正常。
 
產科檢查
宮高33 cm,腹圍98 cm,左枕前胎位(LOA),胎頭半入盆,胎心正常。
 
下肢超聲檢查
分娩住院時,下肢超聲檢查示左側髂外靜脈及股總靜脈血栓形成,雙側下肢動脈及右側下肢深靜脈未見明顯異常。
 
入院診斷
三胎一產,孕38周待產
妊娠合并慢性髂外靜脈血栓、股靜脈血栓
妊娠合并子宮瘢痕
貧血
 

治療經過

 

入院后多學科會診,考慮該孕婦足月妊娠、瘢痕子宮、慢性深靜脈血栓,剖宮產指征明確。會診意見如下:根據孕婦體重,孕期給予的低分子肝素(LMWH)未達到足量治療劑量,為預防新發血栓,建議予低分子肝素6000 U Bid足量抗凝治療;剖宮產術前24小時停用肝素,術后12小時恢復使用。麻醉科選用對血流動力學影響較小的腰硬聯合麻醉,細針穿刺,術后鎮痛。選擇經驗豐富的醫師行剖宮產,取頭輕柔,避免引發血流動力學過大波動的藥物及操作,仔細止血。術后計劃送ICU監護,平穩后轉病房。術前術后嚴密監護出凝血功能及血栓彈力圖,聯系各主要科室手術當日做好搶救肺栓塞準備。
 
8月10日行剖宮產,娩出一女活嬰,評分好,術中失血約400 ml左右,產婦生命體征平穩。術后患者送ICU監護,生命體征一直平穩,出凝血功能及血栓彈力圖波動不大,48小時后回病房。術后12小時予低分子肝素鈣2000 U皮下注射q12h,48小時后改低分子肝素鈣4000 U皮下注射q12h。8月16日出院,繼續到血管外科治療,孕婦為治療方便要求中藥回乳。
 
患者剖宮產術后行CT檢查示,左側髂總靜脈、髂外靜脈閉塞可能性大。
 

病例分析

 

患者發生深靜脈血栓(DVT)的病因是什么?

 

DVT是血液在深靜脈內不正常凝結而引起的靜脈回流障礙性疾病,常發生在下肢。妊娠期孕婦體內處于高凝狀態,發生DVT的風險是未孕時的5倍左右。該孕婦發生DVT可能與以下因素有關。
 
(1)高齡孕婦:孕期處于高凝狀態,39歲屬于高齡孕婦。
 
(2)相對脫水狀態:有妊娠劇吐病史,雖住院治療,但因惡心嘔吐,進食及進水較少,血液相對濃縮。
 
(3)保胎治療影響:孕婦行超聲檢查發現孕囊旁有液性暗區,盡管無腹痛及陰道出血,仍考慮有先兆流產,服用孕激素保胎治療。孕激素水平高可導致靜脈張力降低,引起血流淤滯,同時產婦臥床休息,使血流更加緩慢,增加血栓形成風險。 
  

為什么患者的DVT發生在左側髂外靜脈、左股靜脈?

 

盆腔靜脈血栓在非妊娠期非常罕見,但在妊娠期和產褥期占DVT的6%~11%。左下肢是DVT的最常見部位,占82%。這可能與解剖學因素有關,解剖上右髂動脈橫跨于左髂靜脈,并壓迫左髂靜脈使左下肢靜脈回流受阻,血流淤滯加重,導致血栓形成;同時增大的妊娠子宮壓迫下腔靜脈,加重左下肢深靜脈回流障礙,導致左側髂外靜脈、左股靜脈血栓。

 

DVT患者怎么進行臨床分型及分期?

 

根據下肢DVT形成的解剖部位,將血栓分為周圍型、中央型及混合型DVT。中央型DVT指腘靜脈及以上的血栓(髂-股靜脈血栓形成);周圍型DVT指腘靜脈以下的血栓。混合型DVT指周圍型和中央型DVT同時存在。該患者為髂股靜脈血栓形成,考慮為中央型DVT。
  
DVT患者的臨床分期,按發病時間分為急性期(發病14天內)、亞急性期(發病15~30天之間)、慢性期(發病30天后)、后遺癥期(出現血栓后綜合征癥狀)。慢性期或后遺癥期急性發作,指在慢性期或后遺癥期基礎上DVT再次急性發作。
  
該患者發病時間長達6個月,應為慢性期血栓。慢性期血栓已纖維化,脫落風險不大。但為預防DVT再次急性發作或萬一血栓脫落導致肺栓塞,應做好圍術期和產褥期的管理。

 

DVT孕婦如何選擇合理治療方案?

 

抗凝是首選也是基本治療,對于降低肺栓塞及血栓后綜合征(PTS)風險、減緩DVT進一步蔓延、降低再發或死亡風險有重要作用。低分子肝素(LMWH)的抗栓作用確切,出血不良反應少,無需隨時檢測凝血功能,使用劑量需根據體重調整。
  
LMWH不通過胎盤,對胎兒無影響,但須警惕LMWH長期使用有增加產時出血的風險,應在計劃引產或剖宮產前24小時停用,自然分娩后6~12小時或剖宮產后12~24小時恢復用藥。不常規推薦放置下腔靜脈濾器。
  
該孕婦急性期住院治療,采用足量LMWH,但出院后因出行不方便,LMWH治療劑量偏低,所幸孕期大量飲水,活動腿部,病情基本平穩;住院后予足量LMWH,術前術后嚴格遵循指南用藥,結局良好。
  

慢性DVT有后遺癥嗎?

 

中度至重度PTS是中央型DVT的一種慢性病理結果。有人認為,PTS是由于靜脈瓣膜不完全再通和/或永久性損傷導致的瓣膜反流,臨床表現為腿部沉重、疲勞、疼痛和水腫,嚴重的PTS患者可能導致靜脈潰瘍。高達60%的患者在髂靜脈和/或股靜脈段急性DVT后發生PTS。急性DVT患者在充分抗凝的前提下早期下地活動,并不增加肺栓塞風險,同時可降低PTS發生率。該患者產科出院后立即去血管科就診,繼續LMWH治療,減少嚴重遠期并發癥發生。
 

對該患者的診治有什么反思?

 

血栓在早孕期、中孕期、晚孕期形成的風險相當,產褥期血栓發病風險最高。因此,從早孕期就應注意預防血栓形成,及時檢測D-二聚體,盡早抗凝治療。
 
D-二聚體作為反映體內高凝狀態與繼發性纖溶亢進的特異性標志物,孕期可顯著增高,參考值如下:早孕期(≤13周)≤0.64 mg/L,中孕期(14~27周)≤2.3 mg/L,晚孕期(≥28周)3.14 mg/L。該孕婦首次住院時D-二聚體6.2 mg/L,根據D-二聚體水平及孕婦具體情況,盡早開始抗凝治療,預防DVT發生。
 
另一個注意點是妊娠中晚期DVT的診斷。這類患者的臨床表現常常缺乏特異性,如出現下肢水腫、容量負荷增加,可致孕婦胸悶、憋氣癥狀,這些癥狀可能被正常妊娠時出現的下肢腫脹和不適所掩蓋,使妊娠期DVT的診斷具有挑戰性,直到血栓由遠端延伸進入股靜脈,導致整個患腿疼痛和腫脹。
 
我國臨床醫生對血栓栓塞性疾病的認識還有待提高。VTE導致的肺栓塞是目前國內各級醫院住院患者非預期死亡的重要原因,也是當前醫療糾紛的主要根源之一,需加強指南的學習,規范化治療。
 

參考文獻

1. 馬青變, 鄭亞安, 朱繼紅,等. 中國急性血栓性疾病抗栓治療共識[J]. 中國急救醫學, 2019(6).

2. 中國血栓性疾病防治指南專家委員會. 中國血栓性疾病防治指南[J]. 中華醫學雜志, 2018, 98 (36): 2861-2888.

 

專家簡介

 

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徐靜  主任醫師 

徐靜,江蘇省鎮江市婦幼保健院產科主任醫師;從事婦產科工作多年,其中產科專科臨床工作十余年,近5年來一直在產房工作,對妊娠并發癥、合并癥、危重癥的診治經驗豐富并有獨特的見解,擅長各種產科手術,熟練掌握產鉗術、會陰III度裂傷修補術、產科子宮切除術等;在核心期刊、統計源期刊發表文章多篇,在當地大學兼職留學生的婦產科英文教學。