作者:中國醫師協會婦產科醫師分會婦科腫瘤專業委員會(學組)

基金項目:國家自然科學基金(81872123,81472438)

通訊作者:馬曉欣,中國醫科大學附屬盛京醫院,遼寧 沈陽 110000,電子信箱:maxiaoxin666@aliyun.com;向陽,中國醫學科學院北京協和醫院腫瘤婦科中心,北京 100730,電子信箱:xiangy@pumch.cn;張師前,山東大學齊魯醫院婦產科,山東 濟南 250012,電子信箱:r370112@126.com

執筆專家:馬曉欣(中國醫科大學附屬盛京醫院);梁志清(陸軍軍醫大學第一附屬醫院);向陽(中國醫學科學院北京協和醫院);張國楠(四川省腫瘤醫院);張師前(山東大學齊魯醫院)

參與共識討論專家(依姓氏筆畫排序):馬曉欣(中國醫科大學附屬盛京醫院);王玉東(上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院);王剛(四川省婦女兒童醫院);王穎梅(天津醫科大學總醫院);生秀杰(廣州醫科大學附屬第三醫院);盧美松(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院);向陽(中國醫學科學院北京協和醫院);米鑫(北京市順義區婦幼保健院);汪宏波(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院);劉崇東(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院);張玉泉(南通大學附屬醫院);張師前(山東大學齊魯醫院);張國楠(四川省腫瘤醫院);周應芳(北京大學第一醫院);郭瑞霞(鄭州大學第一附屬醫院);梁志清(陸軍軍醫大學第一附屬醫院);崔滿華(吉林大學第二醫院);蔡云朗(東南大學附屬中大醫院);薛鳳霞(天津醫科大學總醫院)

秘書:張梓榆(中國醫科大學附屬盛京醫院);李晴(中國醫科大學附屬盛京醫院)


子宮切除是婦科臨床最常實施的手術操作之一,子宮(子宮頸)良性疾病患者多因指征需要而選擇子宮切除術[1]。經典子宮切除術的適應證主要包括子宮肌瘤、子宮內膜異位癥/子宮腺肌病、異常子宮出血、子宮脫垂等,廣義上子宮切除指征還包括其他盆腔疾病及不明原因的盆腔疼痛等。傳統意義上的開腹子宮切除術是經典的手術方式,然而隨著醫療技術的不斷進步和認識的提高,子宮切除的路徑選擇已形成經腹、陰式、腹腔鏡、腹腔鏡輔助陰式和機器人輔助等多種路徑并存的局面,并且各種手術路徑和手術方式的子宮切除術均已在我國得到了蓬勃發展并廣泛應用于臨床。迄今為止,關于各手術路徑的優劣尚無規范統一的標準和認識。國外臨床研究及部分指南推薦陰式手術是良性疾病子宮切除術的首選,腹腔鏡手術也被認為優于開腹手術。縱觀手術路徑之間的差異,手術路徑各具優劣,患者個體又具有不同的訴求,在循證醫學基礎上針對患者的個體差異和醫療背景,做出科學謹慎的決策,最佳手術方式的選擇是現代醫學亟待解決的關鍵所在。鑒于醫療需求及中國現實醫療機制的運行趨勢,有必要全面總結各種子宮切除手術路徑的優缺點和適用范圍。為此,中國醫師協會婦產科醫師分會婦科腫瘤專業委員會(學組)組織本領域專家,查閱文獻,參考國內外臨床研究結果和相關指南,結合大量臨床實踐,制定“良性子宮疾病子宮切除手術路徑的中國專家共識“,為良性子宮疾病子宮切除術的路徑選擇提供臨床建議和參考。


1  子宮切除術的現狀


子宮切除術是婦科最常見的手術之一,是繼剖宮產術后居全球第二位的常見手術。據不完全統計,全球每年有數百萬例患者實施子宮切除術。僅就美國而言,每年約有60多萬例患者接受子宮切除術[2]。在加拿大,每10萬名女性中約有243例女性行子宮切除術[3]。法國每年實施近60萬例子宮切除手術,其中90%以上是因良性疾病而實施[4]。在日本,圍絕經期女性整體子宮切除術的數量正在增加。每10萬例女性因婦科良性疾病行子宮切除的總人數從2014年的320例增加到了2017年的344例,總人數增加7.5%[5]。中國2005年的統計數據顯示,每年約有100多萬例患者需行子宮切除術,至2016年已增長至每年約有280多萬患者在各級醫院接受子宮切除術[6-8]。


2  良性子宮疾病子宮切除術的適應證與手術路徑


在良性婦科疾病中,子宮切除術最常見的適應證包括子宮平滑肌瘤、異常子宮出血、子宮內膜異位癥、子宮脫垂、子宮腺肌病與癌前病變等。婦產科大出血等緊急情況下,也可能需要行子宮切除術。


依據手術入路的不同,子宮切除術包括陰式子宮切除術(vaginal hysterectomy,VH)、腹腔鏡子宮切除術(laparoscopic hysterectomy,LH)、腹腔鏡輔助下的經陰子宮切除術(laparoscopic assisted vaginal hysterectomy,LAVH)、機器人輔助腹腔鏡子宮切除術(laparoscopy with robotic assisted hysterectomy,LRAH)及經腹子宮切除術(abdominal hysterectomy,AH)。其中依據理念的認識,VH、LH、LAVH和LRAH又通常稱為“微創手術”(minimally invasive surgery,MIS)。


在全球范圍內,隨著微創技術歷年的推進,AH的比例逐年下降,微創手術的比例不斷上升。2009年,法國90%子宮切除術為微創手術[9]。2008—2014年美國開腹子宮切除手術的比例從49%降至28%;微創手術的比例由50%升至72% [10]。加拿大2006年全國微創手術的使用率為51.6%并且穩定增長,至2016年達到63.2%[11]。在我國,婦科微創手術也已經得到普及,腹腔鏡下子宮切除術的手術量增長迅速,機器人輔助腹腔鏡子宮切除術的使用率也有所增加,而陰式子宮切除術的手術比率略呈下降趨勢[10-16]。 


3  子宮切除手術路徑選擇的影響因素


從系統分類而言,醫生、患者、疾病三方面因素都會影響子宮切除術的臨床決策,因此,子宮切除術的路徑很難做到標準化。這些因素具體包括患者特征,如體重指數、子宮的大小及活動度、陰道條件、是否存在子宮脫垂、盆腔粘連或其他病變程度及治療需求,是否合并其他疾病,患者自身意愿等。除此之外,醫療設備資源可及性和手術醫生的技術水平及臨床經驗也是重要的影響因素。研究表明,不同醫療機構的醫生可能具有不同的技術水平,臨床經驗豐富的手術醫生能夠顯著降低微創手術圍手術期并發癥的發生率[12,17-18]。


醫生在選擇子宮切除術路徑時,必須全面評估患者的自身情況,嚴格把握適應證與禁忌證,結合醫療機構條件和個人經驗,充分考慮患者的經濟狀況和自身意愿后,與患者充分地溝通并給出專業建議。術前應向患者充分交代不同手術路徑的利弊和風險并知情同意,與患者共同探討選擇最優的手術路徑。


4  良性子宮疾病全子宮切除術不同手術路徑的比較


在比較良性子宮疾病全子宮切除術的不同手術路徑時,國內外的研究都將手術的治療結局作為評價手術路徑優劣的重要指標之一。良性子宮疾病全子宮切除術的治療結局指標包括:恢復正常活動所需時間、術中重要器官的損傷率及術后嚴重并發癥的發生率、手術時間、住院時間、術中出血量、中轉開腹手術率、圍手術期發熱及感染等并發癥的發生率[19]。


隨著微創技術的發展,在良性子宮切除術中微創手術的應用越來越廣泛。相對于傳統的AH路徑,微創手術能夠減輕疼痛,更快恢復正常活動,減少術后發熱和感染等圍手術期并發癥,以及縮短住院時間。兩者的再入院率與術后嚴重并發癥的發生率差異無統計學意義[20-24]。


與LH相比,VH手術時間短,而LH術后疼痛較輕,住院時間更短,兩者的術中出血量、中轉開腹手術率和主要并發癥差異無統計學意義[2,21]。有研究認為,腹腔鏡手術造成泌尿系統損傷的風險更高,然而無論使用何種手術方式,良性子宮切除術引發泌尿系統損傷的發生率均較低。總體而言,并發癥發生的原因多與是否合并盆腔內病變(如子宮內膜異位癥或粘連、剖宮產史)及手術醫生經驗不足有關[25-26]。 


VH與AH相比,恢復正常活動的時間更短,手術時間更短,出血量較少,術后鎮痛率降低,術后排氣時間和術后住院時間均明顯縮短。VH的術后并發癥發生率也顯著降低[27-29]。


與AH相比,LH術中失血量較少,住院時間較短,患者恢復正常活動更快,術后鎮痛率低,創傷或并發癥較少,術后不明感染或發熱較少,但手術時間延長,下尿路(膀胱或輸尿管)損傷發生率增加[29-33]。當前,仍無證據顯示LRAH與LH的各項評價指標存在統計學差異。


從衛生經濟學角度上,LH的術后短期生活質量要優于VH與AH,而長期的生活質量三者差異無統計學意義[34]。由于手術設備費用與手術時間延長,LH的直接成本與住院收費要高于VH與AH[35]。根據質量調整生命年(QALYs)進行的不同手術路徑的成本效益分析表明,LH的費用效益比劣于VH,與AH之間沒有明顯的差異[36-37]。


VH的治療結局最好,術后恢復快,并發癥更少,住院時間更短,成本最低,費用效益比最優。LH的主要治療結局要優于AH,但手術時間延長,泌尿系統損傷率增加,手術直接成本與住院花費最高。AH的治療結局不如VH與LH,成本效益比劣于VH,但在VH與LH禁忌的情況下,AH有不可忽視的重要性。


5  良性子宮疾病全子宮切除術手術路徑的優先選擇


本共識推薦,在滿足手術條件的良性子宮疾病子宮切除術中,VH是子宮切除術的首選路徑,其他各種入路的腹腔鏡子宮切除術也是合適的替代性微創治療方法,亦即相比于AH手術,應優先選擇微創手術[38]。 


5.1    子宮大小與手術路徑選擇    子宮切除術前需綜合體格檢查及有關輔助診斷綜合判斷子宮大小,用以指導手術路徑的選擇。文獻表明,MRI的準確性高于臨床檢查(婦科查體)與超聲檢查[39-41]。 

當子宮大小超出VH實施適應證范圍時(子宮大于妊娠12周),腹腔鏡下評估可行微創手術后,應首先考慮行各種入路的腹腔鏡下子宮切除術。即使在子宮明顯增大的情況下,LH的術后并發癥發生率仍比AH的并發癥發生率低。子宮增大本身并不是腹腔鏡全子宮切除術的禁忌證,腹腔鏡下進行體積較大的子宮切除術仍然是安全可行的選擇[42]。當子宮大于妊娠14周、陰道狹窄或子宮活動度不良時,應優先考慮AH。


5.2    有剖宮產史的手術路徑選擇    隊列研究顯示,既往剖宮產史會顯著增加子宮切除術患者再次手術、術中輸血與圍手術期和術后并發癥發生的風險。術中并發癥發生主要包括輸尿管、膀胱及腸道等鄰近器官的損傷等[43]。需要強調的是剖宮產史并非開腹子宮切除手術的指征。VH和腹腔鏡手術同樣適用于有剖宮產史的患者。研究表明,對有剖宮產手術史的患者行VH是安全的,有剖宮產史的患者,陰式子宮切除術術后主要并發癥的發生率無顯著增加[44-45]。如果剖宮產導致盆腔粘連、子宮活動受限時,LH是安全可行的,能夠減少器官損傷的風險[46-47]。既往有剖宮產史的患者,應優先考慮LH。但子宮粘連和子宮活動受限會增加微創手術的難度,術前需要充分考慮患者的需求和手術醫生的經驗以決策手術路徑的選擇。


5.3    超重或肥胖患者的手術路徑選擇    高體重指數(BMI)會增加子宮切除術術后并發癥的發生率[48]。其中AH的術后并發癥風險最高、住院時間最長。與VH相比,該類患者腹腔鏡下子宮切除術有更高的并發癥風險[49]。

肥胖患者良性子宮疾病的子宮切除術,建議首先考慮采用VH。當無法采用VH時,各種入路的腹腔鏡微創手術優于AH [50]。醫患充分溝通,共同選擇最佳手術路徑,包括建議患者術前進行體重管理,盡可能選擇微創手術以降低術后并發癥的發生率[51-54]。 


5.4    無經陰道分娩史患者的手術路徑選擇    VH對無經陰道分娩史的患者也是安全的。研究表明,無陰道分娩史的患者行VH的成功率高達92.1%[55],不增加患者陰式全子宮切除術的術中輸血、術后并發癥及再次手術的發生率[56]。當無經陰道分娩史的患者術前行婦科檢查確定子宮活動度良好后,應首先考慮VH作為手術路徑。


5.5    伴有選擇性輸卵管切除患者的手術路徑選擇    子宮切除術附加機會性輸卵管切除術是預防某些類型卵巢癌的手段。本共識建議,不應為追求機會性輸卵管切除術而改變子宮切除的路徑[57]。 

經陰道子宮切除時行選擇性輸卵管切除術是安全的[58]。有研究顯示,VH時行選擇性輸卵管切除術的手術成功率為86.8%。當患者具有2個以上VH的相對禁忌證時,術中行選擇性輸卵管切除術的失敗率明顯增加,術前應考慮有輸卵管切除術失敗的可能[59]。腹腔鏡手術路徑是機會性輸卵管切除術的選擇之一,而且不因輸卵管切除術本身而引起圍手術期和術后并發癥[60]。切除的輸卵管送檢冰凍病理,鑒于VH無法實現全面探查,對于術前不除外存有輸卵管-卵巢病變者,優先選擇腹腔鏡下子宮切除術。


良性子宮疾病子宮切除術的微創手術具有優勢,但仍不能忽略開腹手術的重要性。當患者存在較嚴重的呼吸或循環系統疾病,無法耐受腹腔鏡氣腹時,出于安全性的考慮,建議選擇AH。不排除輸卵管/卵巢病變、子宮明顯增大、嚴重粘連或嚴重的子宮內膜異位癥等,不推薦選擇VH。對于迫切需要微創入路的患者,可在知情同意的前提下,腹腔鏡評估手術的可行性,以協助決策手術路徑。存在任何分碎術禁忌證(包括子宮內膜癌或癌前病變)時均應放棄微創手術而選擇開腹手術。


6  良性子宮疾病子宮切除術中附加手術的選擇


子宮切除術同時切除正常卵巢會降低BRCA突變和林奇綜合征患者發生遺傳性輸卵管-卵巢癌的風險[61]。以附加性附件切除術輔助治療嚴重的子宮內膜異位癥,存在提前醫源性絕經和長期健康影響的風險,在沒有卵巢癌遺傳易感性的情況下,尚無證據表明子宮雙附件切除術的優勢。


因此,對于重度子宮內膜異位癥在切除附件前必須謹慎評估受益和風險。不合并盆腔器官脫垂的患者,不必在子宮切除時常規行骶棘韌帶懸吊術或陰道穹隆懸吊術。泌尿系統損傷是子宮切除術的常見并發癥,如懷疑有損傷,則需術中請泌尿科醫生行膀胱鏡檢查,評估膀胱和輸尿管的完整性[62]。


7  總結推薦


本共識的證據評價系統采用GRADE標準,對推薦意見進行分級評價,GRADE標準來源于網址:http://www.gradeworkinggroup.org/[63]。

總結推薦:推薦陰式子宮切除術作為大多數患者的首選(推薦等級:1B)。相較于其他手術路徑,陰式子宮切除術并發癥更少,住院時間更短,成本更低并且術后恢復快。

需要腹腔鏡探查盆腹腔或腹腔鏡協助陰式子宮切除術者,建議腹腔鏡下子宮切除術或者腹腔鏡輔助陰式子宮切除術作為首選(推薦等級:2B)。

推薦實施子宮全切術而非次全切除術(推薦等級:2B)。若子宮頸容易切除時,保留子宮頸無任何益處。

建議子宮次全切除術患者根據指南行子宮頸癌篩查(推薦等級:1A)。


本共識旨在為良性子宮疾病子宮切除術手術路徑的選擇提出指導性意見。臨床操作中需根據患者的個體特征、醫療資源的可及性與醫療機構的特殊性,進行個體化的手術路徑選擇。本共識并非惟一的實踐指南,不排除其他指南、共識、意見與建議的合理性。本共識制定與任何商業團體無利益沖突,更新周期暫定為3年。


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