【編者按】晚期卵巢癌經過以手術和化療為主的初始治療后,70%~80%的患者會復發。對于復發性卵巢癌患者的治療,是否進行二次腫瘤細胞減滅術一直存有爭議。其爭議點在于,現有的二次腫瘤細胞減滅術相關的臨床試驗結論并不一致。基于現有的循證醫學證據,國內外指南推薦根據復發類型選擇二次腫瘤細胞減滅術,提倡對復發時間>6個月的鉑敏感復發患者,經評估能再次滿意切除者(R0切除),可考慮二次腫瘤細胞減滅術。

康山教授

2021年7月17日,“獨墅醫幟”婦科微創高峰論壇暨蘇州市婦科微創技術新進展繼續教育學習班在蘇州召開,河北醫科大學第四醫院康山教授在會中以卵巢癌二次腫瘤細胞減滅術為題進行了授課。會議間隙,婦產科在線采訪到康山教授,就卵巢癌二次腫瘤細胞減滅術的價值及相關爭議問題進行了分析。


二次腫瘤細胞減滅術的爭議問題


康山教授表示,在2019年以前,對于復發性卵巢癌患者是否能從二次腫瘤細胞減滅術中獲益沒有高級別的臨床試驗支持。國際指南和國內診療規范均推薦鉑敏感復發患者,即一線化療末次治療結束后至復發的間隔時間>6個月者,病灶孤立、無腹水、預計可以完全切除、達到滿意減瘤的情況下可以行二次腫瘤細胞減滅術。


2019年,美國GOG-0213研究發表在《新英格蘭醫學雜志》。研究結果發現,與單純化療相比,接受二次腫瘤細胞減滅術后再進行化療并未延長總生存期。盡管手術組中位PFS在數值上比無手術組更長,但疾病進展或死亡的危險并未顯示手術加化療要優于單純化療。盡管接受手術的患者似乎可以從完全切除中受益,但并未發現手術本身與單純化療相比具有總體生存優勢。


康山教授指出,分析GOG-0213研究可以發現,該研究入組人群均是較為優質的復發性卵巢癌患者,這些患者的無鉑間期較長(中位無鉑間期22個月)、復發病灶較少(大多數患者僅有一兩處復發灶),并且超過80%的患者后續應用了新的治療方法,即化療后使用貝伐珠單抗進行維持治療。作者在文章中并沒有提及陰性結果的原因是否是靶向治療的原因,也未提供相關的證據,因此該研究沒有顯示出手術的優勢。


2020年,德國AGO的Desktop III研究公布了其最終結果,手術比化療更有優勢。研究結果顯示,二次減瘤術聯合化療組患者的中位OS時間為53.7個月,單純化療組為46.2個月,中位PFS時間分別為18.4個月、14個月,均達統計學差異。該試驗入組的是病情相對嚴重的復發病例,即無鉑間期基本上在6~12個月或>12個月,很少有20~30個月,并且手術組患者術后使用貝伐珠單抗和PARP抑制劑維持治療較少。


今年3月,復旦大學附屬中山醫院臧榮余教授牽頭開展的SOC-1研究全文發表于Lancet Oncology。該研究結果顯示,實施二次腫瘤細胞減滅術需要有效的評分系統篩選適合手術的患者。對于經過篩選的鉑敏感復發卵巢癌患者,二次腫瘤細胞減滅術序貫化療比單純化療效果好。SOC-1研究與Desktop III研究入組的病例情況基本相同,都是相對嚴重的復發病例,復發癌灶多,無鉑間期也相對較短。


康山教授指出,這兩項試驗證明,對于相對難治的復發病例,單純化療效果差一些,而手術則有一定的優勢,即切除病灶后的治療效果更好。因此,關于復發性卵巢癌患者到底是手術還是化療的問題,也有了高級別的證據來支持手術,對臨床醫生來說,也有了更可靠的依據來支持手術決策。


二次腫瘤細胞減滅術的病例選擇問題


對于二次腫瘤細胞減滅術既往存在的爭議問題,目前已經有了高級別的循證醫學證據支持二次腫瘤減滅術在復發性卵巢癌治療中的作用。康山教授認為,臨床醫生在為復發性卵巢癌患者選擇治療方案時應參考最新研究的結果,經過篩選的鉑敏感復發卵巢癌患者行二次腫瘤細胞減滅術才會有更多的獲益。


從SOC-1研究與Desktop III研究中可以看出,這些臨床試驗均篩選出了能夠達到R0切除的復發性卵巢癌患者。這樣的患者行二次腫瘤細胞減滅術比較容易再次達到R0切除,將病灶切除越徹底,才越能顯示出手術的優勢。關于如何選擇患者的問題,SOC-1研究與Desktop III研究分別采取了不同的評分方法,如AGO評分和iMODEL評分。


康山教授表示,所有的鉑敏感復發卵巢癌患者,如考慮行二次腫瘤細胞減滅術,需要在AGO評分和iMODEL評分中擇一評分系統對患者進行評估。如果評估結果顯示患者適合手術治療,那么行二次腫瘤細胞減滅術會有獲益。需要注意的是,在篩選病例時不能僅根據指南的推薦(孤立病灶、無腹水)排除不適合手術的患者,有些患者沒有孤立病灶,但無鉑間期較長,經過評估符合手術的要求,那么行二次腫瘤細胞減滅術也是可以獲益的。美國紀念斯隆凱瑟琳癌癥中心就有自己的評分系統,其中最重要的一項參數是無鉑間期。如果無鉑間期足夠長,即便是彌漫性復發,手術也可能是有獲益的。


康山教授
康山 教授

【專家簡介】康山,醫學博士,博士生導師,河北醫科大學第四醫院(腫瘤醫院)婦產科主任,教授。現任中華醫學會婦科腫瘤分會委員、中華醫學會婦產科分會婦科內鏡學組委員、中國醫師協會婦產科醫師分會婦科專家委員會委員。主要從事婦科內鏡和婦科腫瘤的臨床、教學和科研工作,腹腔鏡下單級電鉤腹主動脈旁淋巴結及盆腔淋巴結切除術,以及腹腔鏡下根治性子宮切除術有獨到之處。


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