作者:李靜然  張曉薇  隋龍  丁文蘊  胡越  韓璐  宋悅  陳勇軍  夏志寬  李田


作者單位:100044 北京大學人民醫院婦產科(李靜然、孫秀麗、王建六);廣州醫科大學附屬第一醫院(張曉薇、徐麗珍);上海復旦大學附屬婦產科醫院(隋龍);北京協和醫院(丁文蘊、龍笑);溫州醫學院附屬第二醫院(胡越);大連市婦產醫院(韓璐);中國醫科大學附屬盛京醫院(宋悅);廣東紫馨醫療美容醫院(陳勇軍);解放軍總醫院第七醫學中心(夏志寬);中山大學附屬第七醫院(李田);鄭州大學第三醫院(王魯文);北京大學深圳醫院(李環);四川大學華西第二醫院(苗婭莉);中山大學附屬第三醫院(李小毛)


通信作者:王建六 Email:wangjianliu1203@163.com


醫用激光用于臨床診療已有 60 多年的歷史。自 1983 年選擇性光熱作用理論和 2004 年局灶性光熱作用理論提出之后 [1-2],點陣激光(fractional laser, FL)相繼出現,并迅速應用于皮膚美容科、口腔科及眼科等。點陣激光是利用一些特殊技術,使激光發射成點陣式排列的微小激光光束,每一個細小光束作用于組織后,形成一個三維柱狀微熱損傷區(microscopic thermal zone, MTZ),在 MTZ 周圍保留未被激光作用的組織。近年來,人們將 FL 用于絕經生殖泌尿綜合征(genitourinary syndrome of menopause, GSM)、陰道松弛癥、壓力性尿失禁及部分外陰疾病的治療 [3-5]。2016 年,Lee 等 [5]首次報道了點陣激光治療(fractional laser treatment, FLT)頑固性外陰硬化性苔蘚(vulvar lichen sclerosus, VLS),緩解了患者的瘙癢癥狀。目前研究顯示,FLT 用于部分外陰疾病的治療有明顯的優勢 [4,6-7],但作為一項新的外陰治療技術,尚缺乏相關的規范和指導意見,因此中國整形美容協會女性生殖整復分會激光技術學組組織相關專家制定此專家共識,以指導臨床工作。


一婦科常用點陣激光的特點

目前,常用于婦科治療領域的點陣激光有二氧化碳(carbon dioxide, CO2)激光和摻鉺釔鋁石榴石(erbium-dopedyttrium aluminum garnet, Er:YAG)激光。兩者有相同之處:① CO2 激光的波長是 10 600 nm,Er:YAG 激光的波長是2 940 nm,兩者均處于水分子較高吸收峰的范圍,以水為靶色基,被水吸收,產生熱效應,用于皮膚黏膜等含水組織的治療;② 兩者被組織中水吸收相對較多,組織被氣化,因此均屬于氣化型 FL,其產生的 MTZ 為一個柱狀孔道,孔道外周有一層熱凝固帶,產生熱效應,修復再生一般在48 h 內 [8]。兩者也有不同:① CO2 激光以 CO2 分子作為工作介質,屬于氣體激光;Er:YAG 激光以釔鋁石榴石晶體中摻入鉺元素作為工作介質,屬于固體激光;② 激光的穿透深度與其能量、波長、脈寬及靶組織含水量等有關,在安全范圍內,同一種模式下作用于同一組織,FL 能量越高,穿透越深,增加能量或脈寬可增加穿透深度,其中 CO2 激光在皮膚淺層吸收少,熱穿透較深,而 Er:YAG 激光對水的親和力是CO2 激光的 10~16 倍,對水吸收能力強,其大部分能量在皮膚淺層被吸收,因此對于同一組織和同一能量,Er:YAG 激光穿透深度相對淺于 CO2 激光 [9];③ 在安全范圍下,一般脈寬越大,能量越高,熱凝固帶越寬,熱效應越好,但其熱損傷也相對較重;由于 Er:YAG 激光對水吸收能力強于 CO2 激光,大部分能量被水迅速吸收,只有極少能量傳導給周圍組織,因此熱凝固帶較窄,熱化效應較低,且基本無碳化,止血效果欠佳。而 CO2 激光的熱凝固帶相對較寬,熱效應相對較好,但兩者在 FL 模式下,穿透深度和熱凝固帶均可控 [9]。


二點陣激光治療儀的組成和激光發射

1. 組成:激光器,電源和控制系統,安全防護系統,瞄準、傳輸系統,冷卻系統,輸出系統及附件(包括輸出手具、掃描裝置 / 點陣輸出裝置)。


2. 點陣激光發射:工作物質在激勵源的作用下發生粒子數反轉,通過諧振腔內的振蕩和放大,產生正反饋式的連鎖反應,從而發射出頻率、方向、偏振狀態和相位一致的激光。點陣發射模式:利用電腦圖形生成器或篩狀圖像發生器,將激光光束呈矩陣狀排列或分成多束細小光束,前者每一細小激光束發射有微小時差,使激光束的熱量分次到達皮膚,分布均勻,明顯減輕痛感和副作用;后者激光束同時作用于組織,激光斑點分布欠均勻,中心至周邊激光有衰減。


三點陣激光治療三要素和參數

數FLT 應滿足以下要素:① 不同靶組織選擇性吸收特定波長的激光,而周圍組織不吸收或很少吸收該波長的激光;② 激光脈寬短于靶色基的熱弛豫時間,其產生的熱量主要局限于靶色基,很少彌散到周圍組織,造成損傷;③ 能量密度足以破壞靶組織。評價 FL 的參數有波長、脈寬、功率、能量密度、光斑大小、點陣模式及治療次數等。


四點陣激光的治療作用

激光通過對人體組織的氣化、碳化、凝固等達到不同的治療目的,FL 也不例外。當 FL 被組織中的水迅速吸收后瞬間產生大量熱量,組織溫度瞬間升高(100 ℃及以上),發生氣化和消融;同時部分熱量傳導到周圍組織,使組織蛋白變性凝固及低溫熱化,產生熱傳導效應。此外,在組織迅速氣化的同時,瞬間形成的水蒸氣使組織的壓力突然上升,并在組織內擴散,使組織發生剝脫效應 [9-10]。FLT 對外陰病變的治療,主要使病變上皮及部分真皮層組織剝脫后發生損傷修復及再生,促進膠原蛋白形成,達到治療效果。目前研究顯示,FLT 對普通 VLS 和嚴重角化且高效類固醇激素無效的頑固性 VLS 患者有效,瘙癢緩解率 90% 左右,同時,皮膚皸裂、角化等明顯減輕,病變面積縮小,皮膚彈性改善,少數患者病變顏色有所恢復 [4-6,8-9,11]。此外,FLT 用于外陰慢性單純性苔蘚(vulvar lichen simplex chronicus, VLSC)、外陰陰道萎縮、絕經后或產后繼發于外陰萎縮的外陰疼痛、性交痛也可明顯改善癥狀 [7,12-13]。


1. 治療后的生理和組織學變化:通過對 FLT 后組織的HE 染色、電鏡、光譜分析、膠原纖維染色等研究顯示,FL作用后生理和組織學變化分為 3 個階段:① 急性熱損傷階段(48~72 h):FL 作用后,光能迅速變為熱能,溫度瞬間升高,出現組織氣化、水腫及炎性細胞的浸潤;同時超生理水平的熱量誘導熱休克反應,引起細胞快速代謝,釋放熱休克蛋白(heat shock protein, HSP)70 和轉化生長因子 -β(transforminggrowth factor-β, TGF-β)等化學介質。② 增殖期(30 d):TGF-β 使成纖維細胞增生,新的膠原蛋白及蛋白多糖等基質細胞增加,新膠原纖維形成,從而使皮膚黏膜的創傷修復。③ 重塑期(3~6 個月):炎癥細胞浸潤消失,成熟膠原纖維增生及重塑,彈性纖維再生,上皮厚度增加,血管重建、血流量增加,從而使組織新生、修復和重塑 [3,9-10,13-15]。


2. 治療的優勢:(1)副損傷微小:① 與經典的激光治療相比,在 FL 模式下,激光作用區域的外周組織一般不受影響,副損傷大大減少,因此,在創傷修復的過程中,周圍組織可充當活性細胞儲庫,迅速遷移至 MTZ,完成表皮再生的過程,創面愈合更快,從而使感染、愈合不良等不良反應明顯減少 [3,6-7,15],達到了侵襲性治療快速顯效的效果,又兼顧了安全性的優勢。② 激光斑點微小,其在整個光斑中所占比例 <40%,而且分布均勻,保證修復再生在24~48 h 內完成;又由于組織剝脫表淺,因此瘢痕形成減少,例如對Ⅲ、Ⅳ型皮膚而言,如果 MTZ 直徑≤500 μm,一般創面可以完全愈合而不留瘢痕,即無創愈合 [8]。③ 新型激光治療儀器的激光掃描可呈順序掃描、隔行掃描或無序掃描,更有效減少了熱損傷 [8]。(2)熱穿透深:在皮膚,FL可穿透表皮(20~60 μm)達真皮淺層( 150~1 300 μm)[1,8];在外陰陰道黏膜,FL 可穿透黏膜上皮層達固有層,均使膠原蛋白形成增加 [13-14]。(3)方便易行:無需手術、縫合或止血,操作方便,可在門診進行。因此,FL 具有低能量、微創、恢復快的優勢,可作為一種微創治療方法應用于外陰相關疾病的治療,并達到對靶組織的精準治療的目的。


五點陣激光的治療

1. 適應證和禁忌證


(1)適應證:病理或臨床診斷明確的 VLS、藥物治療效果欠佳的 VLSC、GSM 相關的外陰萎縮和皸裂、繼發于外陰萎縮的外陰痛和性交痛、外陰色素沉著等。


(2)禁忌證:① 外陰急性或復發性生殖道感染和泌尿系感染;② 外陰皮膚過敏癥、接觸性皮炎及合并不適于 FLT 的其他皮膚病;③ 外陰癌前病變及瘤;④ 異常子宮出血;⑤ 精神心理疾病影響評估者;⑥ 未控制好的糖尿病及其他嚴重內科疾病,不能耐受治療者;⑦ 妊娠期;⑧ 瘢痕體質。


2. 治療目的和原則:緩解癥狀、延緩病變進展,減少繼發病變,預防并發癥,提高生活質量。治療原則:診斷明確,在一般治療的基礎上給予 FLT,強調綜合管理。


3. 治療前評估:治療前應進行外陰局部和全身情況的評估,以明確適應證,排除禁忌證。


(1)明確診斷:病理組織學診斷至關重要,多數情況下需要外陰活組織檢查以明確診斷。但如果病史、臨床癥狀和體征均典型,可做出臨床診斷,直接給予 FLT;如果不能明確診斷、懷疑癌前或惡性病變及治療后不見好轉者,須進行活檢。推薦冷刀或 Keye's 打孔方法在能代表整個病變性質部位進行活檢,必要時多點活檢,同時,活檢應有足夠太小和深度,角化過度部位應適當增加取材深度,避免取材過淺而導致診斷不充分。


(2)局部評估:① 排除惡性病變:治療前多點活檢排除外陰癌前病變和惡性病變,特別是年齡大、病程長和鱗狀上皮不典型增生患者 [16]。② 病變程度:評估病變及其程度,以決定是否適合 FLT;評估是否有萎縮、增厚、角化、瘀斑、皸裂、糜爛、潰瘍及瘢痕形成等繼發病變及程度,以決定治療時機和治療參數的選擇;評估局部病變的范圍、顏色及程度等,以便評估 FLT 效果。③ 是否合并感染:治療前應排除內、外生殖道感染及其他異常,特別是外陰陰道假絲酵母菌病、泌尿系感染等,須在控制感染后給予 FLT。④ 需要與扁平苔癬、白癜風、黏膜類天皰瘡、接觸性皮炎等相鑒別。


(3)全身評估:評估全身情況是否可耐受 FLT 的刺激和疼痛,是否有心、腦、肝、腎、肺等重要臟器的嚴重功能失調等,是否有未有效控制的急性感染、糖尿病、免疫系統疾病等,是否有局部麻醉藥物的過敏等影響 FLT 和增加并發癥的危險因素。


4.治療前準備及注意事項


(1)治療前檢查及治療時間:常規進行婦科檢查、陰道分泌物檢查、血尿常規、宮頸癌篩查、傳染病四項檢查等,必要時行心電圖檢查等。未絕經者月經干凈后 3 天至月經前 7 天;絕經者可根據病變情況選擇時間。


(2)簽署知情同意書:治療前應與患者進行充分溝通并告知風險,特別說明 FLT 的治療經過和療效。


(3)參數選擇:采用經我國相關部門批準的點陣CO2 激光治療儀或鉺激光治療儀,選擇外陰局部治療探頭。根據不同組織、不同疾病及治療目的選擇不同的激光模式和參數。① 參數選擇的個體化,根據正常、萎縮及病變皮膚黏膜等,以及是否有角化、增厚、皸裂等繼發病變,選擇合適的治療參數。作用深度及安全范圍根據治療目的而定,其中點功率的增加有助于治療深度及組織剝脫效果;脈寬的增加有助于膠原蛋白及細胞外基質增加;② 初次治療參數的選擇應根據病變的情況,特別是外陰萎縮患者,可選擇較小的能量參數,再次治療根據情況可選擇較大能量;③ 嚴格按照不同儀器推薦的參數范圍和治療目的選擇,包括治療模式、點功率 、脈寬、點間距或密度、脈沖疊加方式及光斑大小等。


(4)注意事項:保持治療區域干燥潔凈,無沖洗液、軟膏、乳液或其他影響 FLT 效果的物質;在外陰病變部位進行無重疊、均勻的接觸式掃描,不留空白,可治療至病變


外 0.5~1 cm;如果病變范圍比較大,如有需要,可以分次治療;在排除惡性和癌前病變的前提下,對于局部有過敏、糜爛、潰瘍、瘀斑等,應給予相應治療后再行 FLT,以減少并發癥。治療后應保持外陰干燥清潔,避免感染。


5. 療程:3~4 次治療為一個療程,每次間隔 4 周。根據外陰病變的程度和癥狀改善情況,適當增加治療次數,如果2~3 次治療后病情不見好轉,必須重新評估、尋找原因。


6. 副作用和并發癥預防:目前尚未見 FLT 嚴重不良反應的報道 [3,5-7,11-12,15]。治療后 2 h 內可有輕度燒灼感、疼痛,24~48 h 局部輕度不適,輕微充血或腫脹,一般無需治療,48 h 內自然消退。常見的不良反應包括激光損傷(表現為皮膚紅斑、腫脹、水泡、瘙癢等)、過敏、接觸皮炎、慢性疼痛、刺激、感覺改變、感染、糜爛、潰瘍、粘連、色素沉著(脫失)及瘢痕形成等 [3]。一般點能量越大,密度越大,損傷越嚴重。因此,FLT 中應嚴格按照操作規范進行,并注意預防并發癥。另外,操作者應注意防護,佩戴專用護目鏡等。并經過專業培訓后進行治療,以預防激光意外損傷。


六療效評價

目前業內缺乏規范的療效評判標準。可采用如下方法對治療前后患者的各種臨床癥狀及程度進行評估:① 視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS):0分為無癥狀;1~3 分為輕度;4~ 6分為中度;7~10 分為重度。② Cattaneo 等 [17]法:VLS 多采用此方法,其評分越高,病情越重;③ 療效判斷法:完全緩解:治療后患者瘙癢及其他癥狀完全消失,病變面積縮小 <50%,皮膚彈性及色澤恢復正常;顯效:瘙癢及其他癥狀基本消失,病變面積縮小 <50%,皮膚彈性及色澤有所恢復;無效:瘙癢及其他癥狀程度無改善或改善不明顯,病變面積、皮膚彈性及色澤無改變;由于以上療效的評價存在主觀性,也可根據患者的情況進行其他方法的個體化評價。


七隨訪及綜合管理

1. 隨訪:一般治療后 3、6、12 個月隨訪,之后 6~12個月一次隨訪 [16],必要時 12 個月后可重復治療。隨訪內容包括:① 觀察患者的癥狀、體征及病變程度,是否復發、惡變等;② 療效評估;③ 對年齡大、病程長、反復發作,病灶糜爛潰瘍等久治不愈者,需要再次活檢。


2. 綜合管理:強調綜合管理,包括生活方式的干預,保持外陰清潔,避免過度刺激或搔抓等,治療合并感染等。FLT 不是消融和切除整個病灶及針對病因的治療,癥狀可持續或復發,因此需要綜合管理。對于 FLT 后干燥患者,可給予皮膚保護劑;對于絕經后外陰萎縮患者,排除禁忌證后可給予局部雌激素治療;對于治療后仍有瘙癢者,可給予低中效糖皮質激素軟膏控制癥狀。


鑒于 FLT 用于外陰病變屬于新技術,缺乏大樣本長期隨訪的隨機對照研究,因此需要進一步提供循證醫學證據 [11]。