子宮內膜癌常見于絕經后婦女,超過90%的患者發病年齡在50歲以上。但是,有4%的患者在40歲之前患病,這類患者不僅離絕經尚早,或仍具有生育功能和要求,身體狀況較好,而且癌癥臨床分期較早,組織學分化較好,因而,很多患者渴望在手術中能夠保留一側或雙側的卵巢功能。由此,子宮內膜癌患者是否保留卵巢的問題越來越受到臨床醫師的關注。


一. 卵巢的“去”與“留”


子宮內膜癌患者的規范術式是子宮及雙側輸卵管+卵巢切除術,這些器官切除的理論基礎主要包括兩點。第一點是,手術保留卵巢將繼續釋放雌激素,雌激素可刺激子宮內膜癌細胞生長并上調雌激素受體的表達,刺激殘留癌細胞生長與轉移,增加術后復發風險。第二點是,子宮內膜位于宮腔內,而宮腔通過輸卵管與卵巢相連,腫瘤細胞可能通過此通路發生卵巢的微小轉移,術中通過肉眼無法判斷,需要依靠術后病理檢查。因此,卵巢成了子宮內膜癌潛在的轉移部位,抑或可能同時存在原發性卵巢癌。


然而,由于卵巢兼具生殖、內分泌兩大功能,卵巢合成及分泌的激素主要是雌激素、孕激素和少量雄激素,這些激素在維持女性第二性征、保持正常生殖及內分泌功能等方面發揮重要作用。子宮及雙側輸卵管+卵巢切除術會導致女性生殖內分泌功能的永久喪失,特別是絕經前患者,在缺少有效干預的情況下,手術引起的潮熱、盜汗、抑郁等絕經癥狀往往更為嚴重;性生活問題,如陰道萎縮或干澀、性交困難等也是患者密切關注的焦點。


另外,卵巢分泌的雌激素對心血管等各系統有一定的保護作用,醫源性(手術)絕經導致雌激素水平下調,與之相關聯的心血管疾病風險相對增加。同樣,卵巢切除后,性激素水平下降會導致骨質丟失,這種現象發生得越早,對晚年骨密度影響越大,增加年老后骨折的風險。此外,雌激素水平下降還可能引起認知功能改變,可能增加罹患阿爾茲海默病、帕金森病的風險。


二. 國內外共識及現狀


2018年FIGO指南:低級別早期子宮內膜癌的絕經前婦女,可考慮卵巢保留。


2021年歐洲婦科腫瘤學會(ESGO)標準:年齡<45歲、低級別子宮內膜樣癌、肌層浸潤深度<50%且無卵巢及其他子宮外病灶的絕經前子宮內膜樣腺癌患者,可以考慮保留卵巢。


2021年美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)指南:推薦絕經前卵巢外觀正常,無乳腺-卵巢癌綜合征或Lynch綜合征家族史的子宮內膜樣癌患者,可以保留卵巢。


此外,基于多項組織學和分子學研究的證據表明,大部分的卵巢高級別漿液性癌來源于輸卵管,故以上三大指南均建議子宮切除的同時行雙側輸卵管切除術。


中國相關指南:建議年齡≤40歲的患者可保留卵巢,根據生育需求情況可酌情放寬至45歲。


以下情況的子宮內膜癌患者不建議保留卵巢:(1)非子宮內膜樣癌,(2)結合我國生育政策的調整,生育需求增加,年齡>45歲患者,(3)腹腔沖洗液細胞學陽性的患者,(4)具有癌癥家族史、卵巢癌高風險(BRCA基因突變、Lynch 綜合征等)的患者,同時推薦遺傳咨詢和(或)基因檢測。


三. 保留卵巢的適應證及管理


適應證:

 (1)組織學G1級子宮內膜樣癌,不存在組織學的其他高危因素(包括肌層浸潤≥ 1/2、LVSI陽性、淋巴結受累),腫瘤病灶≤ 2 cm;

(2)年齡≤ 45歲,有保留卵巢的迫切需求;

(3)無遺傳性高風險癌腫瘤家族史(排除遺傳性乳腺癌-卵巢癌綜合征及Lynch綜合征家族史);

(4)術中探查卵巢外觀無異常,排除卵巢轉移;

(5)腹腔沖洗液細胞學陰性。


管理建議:

(1)建議在子宮切除的同時,切除雙側輸卵管。

(2)有密切隨訪條件的患者,建議術后第1年每6個月隨訪1次,第2~5年每6~12個月隨訪1次,5年后每年隨訪1次。


四. 保留卵巢術后風險人群定義


2021年ESGO將以下特征定義為低風險人群:Ⅰ期子宮內膜樣癌、組織學G1~G2 級、肌層浸潤<50%、無淋巴血管間隙浸潤,該部分患者術后不需要進一步輔助治療。


2018年FIGO根據組織病理學將以下因素納入高風險因素:G3級、淋巴血管間隙浸潤、非子宮內膜樣組織學類型、子宮頸間質受累。


GOG-249研究將高風險因素定義為組織學G2/3級、深肌層浸潤、淋巴血管間隙陽性。


2021年NCCN指南根據以上共識及指南引入了高-中危組:年齡50~69歲患者存在2個高危因素,年齡18~50歲患者存在3個高危因素,術后根據危險因素選擇進一步治療。


五. 保留卵巢術后隨訪


隨訪頻率:診斷后第1年每6個月隨訪1次,診斷后第2~5年每6~12個月隨訪1次,此后每年隨訪1次。


隨訪內容:與復發相關癥狀的詢問、婦科檢查等;手術治療前CA125升高者,術后重點關注該指標變化,根據臨床癥狀和體征酌情選擇相應的實驗室及影像學檢查,推薦婦科超聲作為子宮內膜癌保留卵巢術后的首選影像學檢查手段。


參考文獻

1. 王建六, 張師前, 張遠麗, 陳曉軍. 早期子宮內膜癌保留卵巢適應證快速指南(2021年版)[J]. 中國實用婦科與產科雜志, 2021, 37(03): 309-311.

2. 程傲霜, 李晶, 林仲秋.《2020 ESGO-ESTRO-ESP子宮內膜癌患者管理指南》解讀[J]. 中國實用婦科與產科雜志, 2021, 37(03): 336-341.